Abstract
Beszámolunk a húgyhólyag spontán megrepedésének (SRUB) esetéről bakteriális cystitis miatt egy 76 éves nőnél, akinek fő panasza egy nappal a bemutatás előtt hasi fájdalom volt. Láza volt (38,0°C), és szisztolés vérnyomása 70 mmHg-ra csökkent; kórházunkba utalták, ahol ileus diagnózissal vették fel. A hasi fájdalom azonban a következő napon súlyosbodott, és a hasi CT szabad levegőt mutatott. Sürgősségi laparotomiát végeztek emésztőrendszeri perforáció gyanúja miatt, amely egy kis lyukat tárt fel a húgyhólyag kupoláján és egy másikat a hashártyán. Varratos helyreállítást végeztek. A felvételkor áttekintettük a hasi CT-t, és megállapítottuk, hogy a húgyhólyag perforációja már a felvételkor fennállt, míg a hashártya perforációja a következő napon következett be. Az SRUB ritka, és ritkán bakteriális cystitis okozza, ezért a pontos diagnózis és a megfelelő kezelés elengedhetetlen.
BEVEZETÉS
A húgyhólyagrepedések közel 96,6%-a traumás okokra vezethető vissza, és a húgyhólyag spontán megrepedése (SRUB) nagyon ritka. A diagnózis néha nehéz, és a kihagyott vagy megkésett diagnózis gyakran okoz problémát . Bakteriális cystitis miatt bekövetkezett húgyhólyagrepedés esetéről számolunk be, amelyet kezdetben félrediagnosztizáltak, de végül sikeresen kezeltek.
ESETISMERTETÉS
Egy 76 éves nőnek, aki otthoni ápoló gondozása alatt állt, a kórházunkban való megjelenését megelőző nap óta fájdalmai voltak az egész hasán. Láza volt (38,0°C), szisztolés vérnyomása 70 mmHg-ra csökkent, ezért kórházunkba utalták. Éber volt, testhőmérséklete 37,9 °C, vérnyomása 83/52 mmHg, szívfrekvenciája 103 ütés/perc, légzési frekvenciája 30/perc, oxigénszaturációja 80% (6 l/perc maszk-arc lélegeztetés mellett). A fizikális vizsgálat során a hasa puha és lapos volt, de az egész hasán érzékenységet és rebound érzékenységet érzett. Kórelőzményéből kiderült, hogy autoimmun hepatitisz, amelyet orális szteroiddal kontrolláltak, csontritkulás, gerinc kompressziós törése és gerinccsatorna-szűkület, krónikus veseelégtelenség, bal kéz- és combcsonttörés, tüdőgyulladás, temporomandibuláris ízületi myelitis, valamint császármetszéses szülés, alsó hasi középmetszéssel. A laboratóriumi vizsgálat a gyulladásos reakcióértékek emelkedését mutatta ki: fehérvérsejt (WBC), 15 700/μl; C-reaktív protein (CRP), 24,0 mg/dl. A vér vizelet nitrogén (BUN) és a szérum kreatinin értékei (39,1, illetve 0,99 mg/dl) szintén emelkedettek voltak. Vizelete gennyes volt, baktériumokban (3+) és WBC-ben (3+) gazdag. A fokozott hasi komputertomográfia (CT) vékonybéltágulatot mutatott, ezért kórházunkba ileus és szeptikus állapot diagnózisával vettük fel, nem intenzív osztályos helyzetben 2 pontos gyors szekvenciális szervi elégtelenség-értékelési pontszámmal (1A. ábra). Transznazális endoszkópiával ileusszondát helyeztek be (1B. ábra).
(A) A felvételkor készült fokozott hasi komputertomográfia a vékonybél tágulatát mutatja (fehér nyíl). A betegnél ileus állapotot diagnosztizáltak. (B) A has röntgenfelvételén ileuszcső és a jobb combvénából behelyezett centrális vénás katéter látható.
(A) A felvételkor készült bővített hasi komputertomográfia a vékonybél tágulatát mutatja (fehér nyíl). A betegnél ileus állapotot diagnosztizáltak. (B) A has röntgenfelvételén ileuszcső és a jobb combvénából behelyezett centrális vénás katéter látható.
A beteg antibiotikumot kapott (meropenem 0,5 g, 8 óránként), de másnap a hasi fájdalom súlyosbodott. A laboratóriumi vizsgálat a gyulladásos reakcióértékek emelkedését mutatta, a fokozott CT pedig szabad levegőt mutatott a hasüregben (2A ábra), a hólyag elülső terében pedig fokozott folyadékgyülemet (2B ábra). Sürgősségi laparotomiát végeztünk emésztőrendszeri perforáció gyanúja miatt. A húgyhólyag kupoláján és a hashártyán egy kis lyuk volt, és nagyon sűrű genny extrudált a hasüregbe. Megnyitottuk a húgyhólyag elülső részét, összevarrtuk a lyukat és összevarrtuk a húgyhólyagot, hogy lezárjuk. Állandó vizeletkatétert helyeztünk be a hólyag elvezetéséhez és a dekompresszióhoz. A műtét utáni lefolyás eseménytelen volt, és a gyulladásos reakció javult. A 21. posztoperatív napon elbocsátották, és azóta nem volt kiújulás.
Elnagyított hasi komputertomográfia a felvétel után 1 nappal, melyen (A) szabad levegő látható a hasüregben (fehér nyíl) és (B) masszív folyadékgyülem a húgyhólyag hátsó terében (fekete nyíl).
Elnagyított hasi komputertomográfia 1 nappal a felvétel után: (A) szabad levegő a hasüregben (fehér nyíl) és (B) masszív folyadékgyülem a húgyhólyag hátsó terében (fekete nyíl).
A felvételkor áttekintettük a hasi CT-t, amely a húgyhólyag falában hiányt mutatott, körülötte folyadékgyülemmel (3. ábra). A húgyhólyag perforációja már a felvételkor fennállt, a hashártya perforációja pedig a következő napon következett be. A megelőző mágneses rezonanciás képalkotás nem mutatott ki diverticulumot a húgyhólyagban vagy bármilyen szervi elégtelenséget.
A műtét utáni felvételkor készült fokozott hasi komputertomográfia áttekintése (A) a húgyhólyag hátsó terében folyadékgyülemet (fekete nyíl) és (B és C) a húgyhólyag falának hiányát és perforáció gyanúját (fehér nyíl) mutatta.
A műtét utáni felvételkor készült fokozott hasi komputertomográfia áttekintése (A) a húgyhólyag hátsó terében folyadékgyülemet (fekete nyíl) és (B és C) a húgyhólyag falának hiányát és perforáció gyanúját (fehér nyíl) mutatta.
Megbeszélés
A húgyhólyagrepedés okait traumás és egyéb okokra osztják . A traumás szakadás az esetek mintegy 96,6%-áért felelős, a spontán szakadás nagyon ritka. A húgyhólyagrepedés tünete a hirtelen hasi fájdalom, amely általában a peritoneális irritációs jelet okozza, így nehéz megkülönböztetni a gyomor perforációjától vagy más gyomor-bélrendszeri betegségektől . Az SRUB ritkán fordul elő, és gyakran valamilyen alapbetegség következménye . Csak 1929-ben Sisk és Wear alkotta meg először az SRUB kifejezést, amelyet a következőképpen definiáltak: Ha a hólyag külső ingerlés nélkül felszakad, az spontán, és megérdemli, hogy így jelentsék. Az SRUB diagnosztizálása kihívást jelent, és általában csak laparotómia során igazolódik . Az SRUB gyakori okai a gyulladás vagy fertőzés, neurogén hólyag, vizeletvisszatartás, kismedencei besugárzás, invazív tumor és idiopátiás . A leggyakoribb gyulladásos etiológia gonorrheás eredetű, és a bakteriális cystitis ritkán okoz SRUB-t.
A húgycsőrepedés helyes diagnózisának aránya 43,2-52,5%, és sok esetben feltáró laparotomiára van szükség. Éppen ezért minden téves diagnózis kritikus, és a késői diagnózis is növeli a szövődményeket. A leggyakoribb CT-képi lelet az ascitikus folyadék felhalmozódása (93%). A szabad levegő, amely erősen utal a gyomor perforációjára, az esetek 16%-ában látható, és megnehezíti a műtét előtti diagnózist . A mi esetünkben is ez volt a helyzet, és a biztos diagnózist csak laparotómia után sikerült megállapítani. Peters megemlítette, hogy a téves diagnózis kockázata csökkenthető, ha a cisztográfia során legalább 250 ml festéket infundálnak. A laboratóriumi vizsgálat a BUN és a kreatinin emelkedését mutatta ki (ezért “álveseelégtelenségnek” nevezik), ami az esetek közel 45%-ában fordul elő . Ezt az elváltozást a hashártyán keresztül az intraabdominális térbe szivárgó vizelet visszaszívódása okozza, de más akut hasi eseteket is kísér néha veseelégtelenség, ami megnehezíti a diagnózist.
A húgyhólyagruptúra kezelése a kiömlő vizelet elvezetése, a perforáció helyének lezárása és erős antibiotikus kezelés. Azonnali sebészeti vagy egyéb beavatkozást kell végezni, amilyen hamar csak lehetséges. Bizonyos esetekben a konzervatív terápia is elfogadható. Richardson et al. megemlített néhány feltételt a konzervatív terápiához, és ezek egyike a fertőzés hiánya és a profilaktikus antibiotikum-terápia megléte. Ebben az esetben a bakteriális cystitis olyan súlyos volt, hogy a műtéti beavatkozás kívánatos volt. Wheeler megemlítette a konzervatív terápia után a szakadás utáni vékony heg újbóli felszakadásának lehetőségét és az intermittáló vizeletkatéterezés vagy hólyagkatéter elhelyezésének fontosságát a dekompresszió érdekében . Esetünkben mind a diagnózis, mind a kezelés a műtét során történt, és a reruptúra nélküli jó posztoperatív lefolyás a gyors beavatkozásnak és a megfelelő dekompressziónak tulajdonítható.
ASRUB ritka, és ritkán bakteriális cystitis okozza; ezért a pontos diagnózis és a megfelelő beavatkozás elengedhetetlen.
Érdekütközési összeférhetetlenségi nyilatkozat
A szerzők egyikének sincs semmilyen összeférhetetlenségi nyilatkozata.
FORRÁS
Ez a jelentés nem kapott külön támogatást állami, kereskedelmi vagy nonprofit szektorban működő finanszírozó szervezetektől.
ETIKAI ELFOGADÁS
A beteg írásos beleegyezését a jelen esetismertetés és a kísérő képek közzétételéhez beszereztük. Az írásbeli beleegyezés másolata rendelkezésre áll, és szükség esetén bármikor reprodukálható. A vizsgálatban a beteg bevonásával végzett valamennyi eljárás megfelelt az intézmény etikai normáinak.
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
címhez.
