A macskapikkely allergén immunterápia hatékonysága a tünetek csökkentésében a klinikai gyakorlatban

Abstract

Háttér. A macskapikkely allergiája az allergiás betegségek gyakori formája. Az allergén immunterápia bizonyítottan hatékony az allergiás tünetek csökkentésében. Célkitűzések. A macskaimmunterápiában (CIT) részesülő allergiás asztmás betegek eredményeinek vizsgálata a macskaérzékenység nélküli hagyományos immunterápiában (IT) részesülő allergiás asztmásokhoz képest. Módszerek. Retrospektív áttekintés során azonosították a legalább három éve CIT-ben részesülő allergiás asztmás betegeket. Az összehasonlításhoz azonos számú, IT-t kapó allergiás asztmás beteget azonosítottak. A vizsgált eredmények közé tartozik az asztma súlyosbodásának kockázatának mérése. Eredmények. Mindkét csoportban harmincöt beteget azonosítottak. A CIT-csoport és az összehasonlító csoport között nem volt különbség a prednizoncsökkentések teljes száma (18 csökkentés, illetve 14 csökkentés), a prednizoncsökkentést igénylő betegek száma (10 beteg, illetve 10 beteg), az akut vizitek teljes száma (29 vizit, illetve 38 vizit) és az akut vizitet igénylő betegek száma (15 beteg, illetve 21 beteg) tekintetében. Az egyidejű ICS-használat szerinti csoportosításban a CIT-kezelésben részesülő betegeknél kisebb valószínűséggel volt szükség akut vizitre (46% versus 78%, illetve). Következtetések. A macskaérzékenységben szenvedő allergiás asztmásoknak, akik CIT-t kapnak, és közeli korpásodásnak vannak kitéve, hasonló az asztma súlyosbodásának kockázata, mint a macskaérzékenységben nem szenvedő allergiás asztmásoknak, akik immunterápiát kapnak.

1. Bevezetés

A macskapikkely-kivonattal (CIT) végzett allergén injekciós immunterápia hatékony kezelés az allergiás bronchiális asztma kezelésére a macskaallergia akut kihívási modelljeiben, de a CIT klinikai környezetben való hatékonyságára vonatkozóan korlátozottak az adatok .

Az allergiás asztmás betegnél az allergén immunterápia indikációi közé tartozik az allergénnek való kitettséget követő tünetek fokozódása, klinikailag releváns specifikus IgE antitestek kimutatása és az alábbiak egyike: rossz válasz a farmakoterápiára vagy az allergén elkerülésére, a hosszú távú farmakoterápia elkerülésének vágya vagy egyidejűleg fennálló allergiás rhinitis . A háziállatokkal szembeni allergia egyedi kezelési problémákat vet fel. Elméletileg lehetőség van arra, hogy a macskaallergiás beteg eltávolítsa az allergén forrását az otthoni környezetéből. A betegek és családtagjaik azonban érzelmileg kötődnek a háziállatokhoz, és gyakran ellenállnak az eltávolításukra vonatkozó ajánlásoknak.

A házimacska vagy házimacskák a lakásban magas szintű allergén expozícióval és a nem specifikus légúti hiperreaktivitás növekedésével járnak . Bár a környezetváltozás ellenére is kimutatták a tartós tüneteket, kevés közvetlen bizonyíték áll rendelkezésre a gyakori betegkérdés megválaszolására: “

Az alábbi vizsgálat célja, hogy összehasonlítsa a macskaérzékenységgel és szoros korpaexpozícióval rendelkező allergiás asztmás betegek klinikai kimenetelét a CIT-ben részesülő, allergiás asztmás, allergén immunterápiában (IT) részesülő, de macskaérzékenység nélküli betegekével.

2. Anyagok és módszerek

Az áttekintett adatok olyan felnőtt (18 éves vagy idősebb) allergiás asztmás betegek adatai voltak, akik legalább három egymást követő évben bőrvizsgálat és anamnézis alapján szubkután immunterápiában részesültek.

A vizsgálat retrospektív kórlapáttekintés volt, amelyet egyetlen városi, egyetemi kórházi allergológiai és immunológiai rendelőben végeztek. A Thomas Jefferson Egyetem intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá. A 2005 januárjától 2008 decemberéig tartó időszakban folyamatos immunterápiában részesülő allergiás asztmás betegek klinikai kimenetelét vizsgáltuk. A klinikai eredményeket az immunterápia második és harmadik évében értékeltük.

A vizsgálati csoport macskaallergiás asztmás betegekből állt, akik a Fel d1 (Greer standardizált macskaszőr, dózis 10 000 bau/ml, illetve 100 bau/ml) bőrszúrásos vagy intradermális bőrpróbával határozták meg, és többéves, általában otthoni macskaszőr-expozícióval rendelkeztek. A bőrszúrásos és intradermális tesztek eredményeit két allergológus egyike határozta meg. Az asztmát a két allergológus egyike által felállított klinikai diagnózisként határozták meg, amelyet a beteg kórlapján dokumentáltak. A CIT-t standardizált macskaszőr-kivonattal adták be a gyártó címkéje szerint (Greer Laboratories).

Ugyanebben az időszakban azonos számú allergiás asztmás beteget, akiknél nem volt macskaérzékenység a szubkután IT-n, véletlenszerűen kiválasztottak, hogy kontrollként szolgáljanak. A nem macskaallergének allergén kivonatait a hagyományos gyakorlatnak megfelelően választották ki, a bőrtesztek eredményei, a betegek kórtörténete és az elterjedt regionális allergének alapján. Minden beteg legalább öt nappal a bőrvizsgálat előtt kerülte az antihisztaminokat.

Az asztma károsodását jelző FEV1-et mindkét csoportban feljegyezték, valamint az életkort, a nemet, az inhalációs kortikoszteroidok (ICS) használatát, az immunterápia időtartamát és az allergiás rhinitis korábbi diagnózisát.

A vizsgált kimeneti változók az asztma súlyosbodásának kockázatát jelzik, és a következőket foglalják magukban: prednizon-csökkenés, asztmával kapcsolatos tünetek miatti akut ambuláns látogatások, valamint asztmával kapcsolatos tünetek miatti kórházi kezelések az immunterápia második és harmadik évében. Egy alcsoport-elemzésben az egyidejűleg ICS-t kapó betegeket ugyanezen kimeneti változók alapján hasonlították össze.

Statisztikai elemzés. A statisztikai elemzéseket a STATA 10.0 verziójú statisztikai szoftverrel (Stata Corp, College Station, TX, USA) végeztük. A csoportok közötti összehasonlításokat a folyamatos és a kategorikus változókra vonatkozó -próba és -próba segítségével végeztük.

3. Eredmények és megvitatás

3.1. Eredmények

Az elemzésekbe összesen 70 beteget vontak be. Harmincöt olyan beteget azonosítottak, akiknél allergiás asztma, többéves macskaexpozíció, standardizált macskakivonatra végzett pozitív bőrprick- vagy intradermális teszt, és szubkután CIT ± egyéb szubkután immunterápiában részesültek. Ugyanennyi allergiás asztmás beteget azonosítottak, akiknél szubkután IT-t alkalmaztak, de nem találtak jelentős macskaallergiát és macskaexpozíciót, és ők szolgáltak összehasonlító csoportként. Amint azt részletesebben tárgyaljuk, és amint azt a demográfiai adatok is megerősítik, a választás hátterében az állt, hogy azonosítsunk egy olyan asztmás betegcsoportot, amely hasonló kiindulási károsodással rendelkezik, de amelyben a macskaallergia nem játszik fontos szerepet.

A két csoport között nem volt különbség a nem és az életkor tekintetében (1. táblázat). Minden beteg legalább három éve folytatott immunterápiát, és az immunterápia átlagos időtartama nem különbözött a CIT-csoport (5,2 év) és az IT-csoport (5,5 év) között (). A FEV1 százalékos aránya (CIT = 84,4%, IT = 86,6%; ) és az ICS-használat az immunterápia megkezdése előtt (26 beteg a CIT csoportban versus 23 beteg az IT csoportban; ) nem különbözött szignifikánsan. Az allergiás rhinitis prevalenciája hasonló volt a betegek körében mindkét csoportban (CIT = 97%, IT = 100%; ).

A CIT csoportba tartozó betegek szignifikánsan kisebb valószínűséggel részesültek szubkután pollen (46% versus 71%; ), penész (9% versus 43%; ) és por/moly (57% versus 94%; ) immunterápiában, mint az IT csoportba tartozó betegek (2. táblázat). Ez feltehetően a genetikai és/vagy expozíciós különbségeket tükrözte az e különböző allergéncsoportok általi szenzibilizációra való hajlamban. Nem volt szignifikáns különbség a két csoport között a prednizont csökkentő betegek számában (), a prednizont csökkentők teljes számában (), az asztmás tünetek miatt akut rendelői látogatást igénylő betegek számában (), az asztmás tünetek miatt akut rendelői látogatások teljes számában () és a kórházi kezelések számában ().

A csak az egyidejűleg ICS-t kapó betegeket figyelembe vevő alcsoportelemzésben huszonhat CIT ± egyéb szubkután immunterápiában részesülő beteg és huszonhárom IT-t kapó beteg volt (3. táblázat). Nem volt különbség a nem, az életkor, a kiindulási százalékos FEV1, az immunterápia időtartama vagy az allergiás rhinitis anamnézisében. A CIT-csoportban a betegek kisebb valószínűséggel részesültek szubkután pollen- (42% versus 83%; ), penész- (12% versus 57%; ) és por-/pollen- (50% versus 96%; ) immunterápiában, mint az IT-csoportban. Sajnos adataink nem teszik lehetővé az okok további tisztázását; például a macska által kiváltott allergiás asztma tüneteit mutató betegeknél kisebb volt a pollenallergia valószínűsége. Ez egy újabb megnyilvánulása lehet az ellentmondásos adatoknak az otthon tartott állatoknak a tüneti atópia kialakulására gyakorolt hatásáról. A CIT-t és ICS-t szedő betegek kisebb valószínűséggel igényeltek akut rendelői látogatást asztmás tünetek miatt, mint az IT-t és ICS-t szedő betegek (46% versus 78%; ) (4. táblázat).

3.2. Megbeszélés

A macskaallergiás asztmás betegeknél, akik többéves macskakorpának voltak kitéve, a CIT előnyösnek bizonyult. Az ICS-t kapó asztmás CIT-betegek kisebb valószínűséggel igényeltek akut rendelői látogatást asztmával kapcsolatos tünetek miatt, mint az IT-t és egyidejűleg ICS-t kapó allergiás asztmás betegek, bár hasonló kiindulási jellemzőkkel rendelkeztek. Gyermekpopulációban az asztma tüneteinek javulásáról – konkrétan a hörgők érzékenységének és a hisztaminra való túlérzékenységének javulásáról – számoltak be mind az allergénspecifikus immunterápiát, mind az egyidejűleg inhalált kortikoszteroidokat kapó betegek esetében. Tudomásunk szerint ez az első jelentés, amely összehasonlítja a klinikai eredményeket a specifikus allergén immunterápiát és az egyidejűleg alkalmazott ICS-t kapó felnőtt betegeknél.

Jelentős mennyiségű adat áll rendelkezésre a CIT-re adott immunválaszról; a klinikai előnyöket alátámasztó bizonyítékok azonban gyéren állnak rendelkezésre . Ez a vizsgálat azért fontos, mert a CIT-t és egyidejűleg ICS-t kapó betegek klinikai paramétereiben némi javulást mutat az IT-t és egyidejűleg ICS-t kapó betegekhez képest. Bár ez megmagyarázhatatlannak tűnik, ez az otthoni állatok atópiás betegségre gyakorolt javasolt védőhatásának egy másik aspektusát tükrözheti. Ez jóval túlmutat e jelentés keretein, de felveti azt az érdekes kérdést, hogy vajon a macska által kiváltott asztma valamilyen módon védő hatású volt-e más allergiás betegségekkel kapcsolatban.

Ezt a hipotézist az is alátámasztaná, hogy a macskaallergiás betegek kisebb valószínűséggel kaptak más kivonatokat. Másik lehetőség, hogy ez az antigénszelekciót tükrözi, amely az adott beteg tüneteit legvalószínűbben okozó antigéneken alapul, de érdekes, hogy a két, sok tekintetben oly hasonló csoport jelentősen különbözött a többi, klinikailag jelentősnek tartott antigén tekintetében.

A klinikusok gyakran szembesülnek macskatulajdonosokkal, akik hajthatatlanul ellenzik, hogy a macskát kiiktassák otthoni környezetükből. A macskaallergén perzisztenciája megnehezíti a macskára érzékeny asztmás beteg kezelését. Az allergén több évig is jelen lehet, még azután is, hogy a macskát eltávolították a környezetéből. A megelőző intézkedések, beleértve a macskamosást, a macskák hálószobán kívüli tartását és a légszűrés használatát, kevéssé vagy egyáltalán nem hasznosak. Adataink arra utalnak, hogy a CIT-ben részesülő macskatulajdonosok ugyanolyan jól teljesítenek, mint más, szintén immunterápiában részesülő asztmás betegek, de macskaallergia és erős macskaantigének nélkül az otthonukban. Ez arra utal, hogy a betegek valóban biztonságosan tarthatják macskájukat, legalábbis ha ezt a macskaantigénnel szembeni allergén immunterápiával együtt teszik.

A kulcskérdés az, hogy a macskatartás hosszú távú, visszafordíthatatlan károsodást eredményez-e, ahogyan azt más expozíciós modellekben láttuk . Az asztmás betegnél a tüdőhám károsodása lehetővé teszi az allergén és más toxinok kicsapódását a légutakban, így fokozva a gyulladást, ami a légutak átalakulásához vezet . Egerekben a házipor atkának való krónikus expozíció a nagy légutakban az epiteliális-mesenchymális trofikus egység zavarát és a káros mesenchymális fehérjék fokozott termelését mutatta ki . Bizonyított a gyulladásos fehérjék megnövekedett szintje és a remodelling gének upregulációja is az allergén expozíciót követően, a remodelling fehérjék legalább hét napig tartó perzisztenciájával . A következő vizsgálati lépés annak meghatározása lenne, hogy a légutak átalakulását, amely egyre nagyobb jelentőségű patofiziológiai folyamat, gátolja-e az allergén IT a megfelelő specifikus IT-t kapó betegeknél.

Ezzel a vizsgálattal kapcsolatban meg kell jegyezni bizonyos korlátokat. A szerzők elmulasztanák, ha nem számolnának be arról, hogy ez a vizsgálat alulterhelt (69%), ha figyelembe vesszük azt a jelentős megállapítást, hogy az ICS-t kapó asztmás CIT betegek nagyobb valószínűséggel igényelnek irodai látogatást. Ezenkívül a CIT-csoportban a pollen-, por-/pollen- és penészgomba-immunterápiában részesülő betegek az összehasonlító csoporthoz képest kisebb valószínűséggel részesültek pollen-, por-/pollen- és penészgomba-immunterápiában. Bár a csoportok közötti belső különbségekre utaltunk, feltételezhetjük, hogy ezek a csoportok ezért más, a macskaexpozíciótól és a szenzibilizációtól független módon nem hasonlítanak egymásra. A szerzők véleménye szerint nem az immunterápiára kiválasztott antigének száma jelzi a betegség súlyosságát, hanem maga az immunterápiára vonatkozó döntés.

A hörgők reakciókészségének markereit, beleértve a PC 20 hisztamin-kihívásokat és az allergén-kihívásokat, gyakran használják az immunterápia asztmakontrollra gyakorolt hatásának értékelésénél. A mi vizsgálatunkban ezek az adatok nem álltak rendelkezésre. Kimeneti változóink azonban tükrözték a klinikai válasz értékelésére általánosan használt változókat. Egy másik korlátozás, amelyet meg kell jegyezni, a vizsgálatban résztvevők kiválasztásával kapcsolatos. A macskaallergiás betegek motiváltabbak lehetnek minden olyan kezelésben való részvételre, amely annak valószínűségét hivatott csökkenteni, hogy szeretett háziállatukat el kell távolítaniuk.

Egy randomizált, kettős vak placebokontrollos vizsgálat jobban megvilágítaná a CIT hatását a macskaallergiával szenzibilizált betegekre. Ilyen vizsgálatra valószínűleg nem kerül sor. Ami a szükséges kezelés időtartamát illeti, több évre lenne szükség, és az alanyok fele placebót kapna. Tekintettel a szubkután immunterápia elérhetőségére, valamint az általános hatékonyságra és a CIT-re vonatkozó adatokra, a betegek toborzása problémás lenne, és egy ilyen vizsgálat költségei nehezen lennének indokolhatók.

Ezért választottunk egy hasonló tüneteket mutató és hasonló asztmás károsodással rendelkező, de a macskaallergia szempontjából nem fontos szerepet játszó összehasonlító csoportot, amelynek nem adtunk macskakivonatot. Minden alanyt szorosan nyomon követtünk. Bár ez egy retrospektív áttekintés volt, mindannyiukat rendszeresen látták és értékelték, és az értékeléshez kiválasztott paraméterek olyan típusúak voltak, amelyeket általában jól dokumentálnak a beteglapok.

4. Következtetés

Megállapítottuk, hogy a macskaallergiás és rendszeres macskakivonatnak kitett asztmás betegek ugyanolyan jól vagy jobban teljesítenek a CIT-re, mint a hasonlóan beteg asztmás betegek, akik allergén immunterápiában részesülnek, de akiknél a macskaallergia klinikailag nem tekinthető fontosnak. Míg a krónikus allergén-expozíciónak bizonyítottan káros hatása van, beleértve a légutak fokozott átalakulását, a specifikus CIT-vel kezelt macskaallergiás betegek védve lehetnek a káros kimeneteltől.

Köszönet

Nrupen Bhavsar, Ph.D. Johns Hopkins University, köszönetet mondunk a statisztikai elemzéssel kapcsolatos útmutatásaiért. Dr. Bhavsar az Agency for Healthcare Research and Quality T32HS019488 számú támogatását élvezte.