5.1. Chirurgia
Come nel caso di altre sedi scheletriche, la chirurgia è un pilastro del trattamento dell’osteosarcoma anche nella regione della testa e del collo. Il razionale e i principi del trattamento chirurgico delle JOS dipendono dalla localizzazione del tumore.
Ottenere margini di resezione liberi da malattia è ovviamente imperativo, per evitare il rischio di recidiva locale.
Tuttavia, questo obiettivo è ancora più difficile da raggiungere quando si tratta di osteosarcomi della testa e del collo, poiché resecare pochi millimetri significa più spesso mettere in pericolo strutture funzionali fondamentali, con una notevole diminuzione della qualità di vita dei pazienti. Mentre la determinazione intraoperatoria dei margini di resezione potrebbe rappresentare uno strumento utile in altri tumori maligni della testa e del collo, gli osteosarcomi rappresentano spesso una sfida significativa per il chirurgo: L’esame patologico intraoperatorio non permette infatti la valutazione dei margini ossei. Solo i margini dei tessuti molli possono essere valutati attraverso la consultazione intraoperatoria.
A causa della complessità anatomica della regione, le resezioni tumorali sono occasionalmente incomplete. Le recidive locali e l’invasione intracranica sono state a lungo segnalate come le principali cause di fallimento del trattamento a causa della resezione incompleta della neoplasia.
Per la regione della testa e del collo, le informazioni preoperatorie appropriate sono di solito derivate dallo studio combinato di TAC e risonanza magnetica, entrambe con contrasto.
Figura 4.
Scansione preoperatoria di MR imaging che mostra l’estensione della neoplasia mandibolare.
La TAC permette una migliore valutazione del coinvolgimento osseo e dell’estensione (migliore definizione del tessuto duro), mentre la MR imaging mira a definire con notevole precisione il coinvolgimento dei tessuti molli.
Mentre la scintigrafia ossea dell’intero corpo e la TAC del torace sono consigliate per la stadiazione iniziale, non c’è un consenso generale per l’attuazione di routine della risonanza magnetica dell’intero corpo e della tomografia a emissione di positroni (PET)/CT o PET/MR, che sono in fase di valutazione sia per la stadiazione che per la valutazione della risposta al trattamento.
In base alla diagnosi istopatologica, ottenuta attraverso la biopsia, e all’estensione della neoplasia, il team multidisciplinare indica il miglior trattamento per il paziente
Quando si tratta di osteosarcomi di alto grado, la migliore opzione curativa è rappresentata da un trattamento multimodale. La multimodalità aumenta la DFS dal deludente 10-20% della sola chirurgia a un solido > 60%. D’altra parte, il trattamento degli osteosarcomi centrali e parostali di basso grado può basarsi sulla sola chirurgia, a condizione di una valutazione completa del loro potenziale metastatico.
A prescindere dal piano di trattamento, monomodale o multimodale, i principi della chirurgia rimangono gli stessi. Un trattamento efficace richiede ampie resezioni, poiché i margini liberi da malattia sono associati a un minor rischio di recidiva locale e a una maggiore sopravvivenza globale. Tuttavia, nonostante la migliore stadiazione e le tecniche di ricostruzione più delicate e attente, viene naturale che il margine di resezione di 3 cm solitamente raccomandato per i sarcomi di altre sedi (ad esempio, i sarcomi delle ossa lunghe) sia impensabile quando si tratta delle strutture della testa e del collo. Se prendiamo in considerazione i rapporti della letteratura, i margini di sicurezza per l’osteosarcoma della testa e del collo variano, dall’osservazione di Granados-Garcia, che suggerisce una resezione su misura delle dimensioni del tumore nella regione della testa e del collo, al margine minimo di resezione di 1 cm suggerito da Ketabchi.
Figura 5.
Vista intraoperatoria del campione di mandibulectomia dopo la resezione.
Come anticipato in precedenza, nonostante l’ottenimento di margini adeguati sia il primo obiettivo della chirurgia, la resezione degli osteosarcomi della testa e del collo richiede un attento equilibrio tra una chirurgia efficace e procedure di risparmio delle funzioni.
La pianificazione chirurgica e l’esecuzione tecnica dovrebbero essere basate sull’aspettativa di eseguire una chirurgia ricostruttiva funzionalmente efficace.
La gestione dei difetti tissutali nella chirurgia oncologica della testa e del collo si basa su lembi loco-regionali per piccoli deficit o su lembi microvascolari liberi e placche protesiche metalliche per grandi resezioni. Quando si tratta di JOS, è della massima importanza che tali lembi liberi consentano anche la trasposizione di tessuti ossei. Queste procedure tecnicamente raffinate, che di solito vengono eseguite in centri di riferimento terziari, consentono non solo una ricostruzione funzionale ed estetica, ma anche una migliore riabilitazione protesica futura della dentizione del paziente, che ha un ruolo rilevante e naturale non solo nella lavorazione del cibo ma anche nelle relazioni sociali.
Sono già stati proposti diversi lembi tra cui i lembi liberi microvascolari della cresta iliaca, il lembo radiale dell’avambraccio con inclusione parziale del radio e il lembo osteocutaneo della scapola.
Tuttavia, il lembo di fibula, introdotto da Taylor e colleghi, è diventato il più utilizzato nella ricostruzione mandibolare grazie alle sue caratteristiche favorevoli (co-raccolta con più placche cutanee, raccolta come lembo neurosensoriale, ripristino ottimale della forma e risultati funzionali accettabili), all’alto tasso di successo e al basso tasso di complicazioni sia nel sito ricevente che in quello donatore.
Figura 6.
Scansione CT 3D postoperatoria che mostra la ricostruzione mandibolare con lembo libero di fibula.
Figura 7.
Foto frontale postoperatoria che mostra l’eccellente simmetria del viso.
Queste impressionanti ricostruzioni sono state ulteriormente migliorate dalla progressiva implementazione di tecniche come la pianificazione chirurgica virtuale utilizzando la modellazione assistita dal computer.
Questa tecnica permette di ricostruire i difetti con una sorprendente fedeltà anatomica non solo con lembi liberi ma anche con piastre sintetiche personalizzate che sono il metodo di ricostruzione standard in pazienti anziani o compromessi. Bisogna notare che la ricostruzione, nonostante sia quasi inevitabile per ottenere una buona qualità di vita, rende più complesso il follow-up radiologico, a causa del maggior sforzo richiesto dallo specialista nel differenziare i tessuti normali, neoplastici e innestati. Queste caratteristiche devono essere prese in considerazione quando si pianifica l’intervento e si informa il paziente, e l’esame radiologico di follow-up dovrebbe essere condotto in strutture specializzate con personale dedicato.
I margini liberi di osso e tessuti molli sono più facilmente ottenibili negli osteosarcomi che coinvolgono la mandibola che nei sarcomi della mascella superiore, dove il controllo posteriore della resezione può essere estremamente difficile. Questo è particolarmente vero quando i tumori maligni della mascella superiore coinvolgono la base del cranio, sia nella sua porzione ossea che nella dura. A causa di questa caratteristica peculiare, sarcomi mandibolari sono caratterizzati da un migliore controllo locale e un più alto DFS e OS rispetto alle ossa facciali e tumori mesenchimali base cranica.
In particolare, quando si tratta di tumori maligni della mascella superiore, le nuove tecnologie che consentono un’attenta pianificazione tridimensionale resezione del tumore sono utili. Un software specifico che elabora immagini radiologiche Digital Imaging and COmmunications in Medicine (DICOM) permette guide chirurgiche su misura per favorire un’escissione precisa del tumore e una ricostruzione simultanea di alta qualità, ugualmente pianificata al computer e assistita da una guida.
Similmente, un controllo ottimale dei margini può essere ottenuto anche utilizzando sistemi di navigazione intraoperatoria guidati dalle immagini che permettono il confronto delle caratteristiche anatomiche con le ricostruzioni radiografiche disponibili, con una curva di apprendimento notevole.
D’altra parte, mentre le resezioni della mascella inferiore sono considerate tecnicamente più facili di quelle della mascella superiore, a causa dei modelli di crescita più ristretti del tumore e la relativa mancanza di altre strutture circostanti fondamentali, la ricostruzione mandibolare è una grande sfida per il chirurgo. Quando si tratta di difetti a seguito di una resezione mandibolare estesa, è obbligatorio valutare quali componenti dei tessuti duri e molli mancano per selezionare il metodo di ricostruzione migliore (dalla semplice fissazione interna rigida al trasferimento di tessuto libero microvascolare). È anche fondamentale garantire un’adeguata altezza verticale dell’osso e contornare chiaramente i margini dell’osso alveolare, al fine di ottenere sia un risultato esteticamente accattivante che di restituire la masticazione al paziente.
Inoltre, progettare correttamente la ricostruzione e riprodurre adeguatamente il contorno mandibolare e la conseguente occlusione permettono un posizionamento sicuro e corretto dell’impianto, che ripristina le funzioni dal punto di vista gnatologico e logopedico .
Mentre la ricostruzione del tessuto osseo può porre i problemi procedurali più impegnativi, va notato che la riparazione del difetto dei tessuti molli ha un ruolo importante nel preservare l’estetica del paziente. I tessuti molli sani trasposti con un’altezza adeguata possono ripristinare adeguatamente il contorno del viso, fornendo una copertura corretta della ricostruzione della struttura sottostante.
D’altra parte, i tessuti molli trasposti in modo inadeguato possono produrre risultati scadenti, richiedendo ulteriori procedure accessorie per sostituire il difetto.
L’uso della RTx neoadiuvante nell’osteosarcoma cervicofacciale, anche se non consigliato, non è stato completamente abbandonato. Pertanto, la chirurgia può anche seguire la RTx, che è una causa principale riconosciuta di aumento delle complicazioni chirurgiche e del fallimento della ricostruzione dei lembi liberi, anche con i moderni protocolli stereotassici.
Tale rischio tende ad aumentare proporzionalmente alla dose di RTx, poiché la RTx induce cambiamenti definitivi nei tessuti (infiammazione seguita da fibrosi e uno stato protrombotico con ridotto apporto vascolare) che, a loro volta, portano a una ridotta guarigione della ferita e una maggiore formazione di tessuto cicatriziale.
In questi pazienti, la chirurgia può essere eseguita, ma sia il chirurgo che il paziente devono essere consapevoli del più alto tasso di complicanze e la gestione post-operatoria deve essere estremamente attenta. A questo proposito, va notato che l’uso del lembo microvascolare offre le migliori possibilità di successo della ricostruzione, poiché il tessuto raccolto non subisce danni ai microvasi a causa delle radiazioni ed è caratterizzato da una migliore vitalità complessiva, dato l’adeguato apporto di sangue attraverso le anastomosi.
Quando si tratta di tumori maligni della testa e del collo, viene naturale valutare un possibile ruolo prognostico/terapeutico della dissezione funzionale o selettiva del collo.
Anche se non c’è un consenso generale, la localizzazione linfonodale dovrebbe essere trattata chirurgicamente e dovrebbe essere considerata una caratteristica avversa nella valutazione dei trattamenti adiuvanti. Al contrario (questa è la differenza principale rispetto ad altri tumori maligni comuni della testa e del collo), la dissezione profilattica del collo non è consigliata anche per gli osteosarcomi di alto grado o di grandi dimensioni della regione della testa e del collo. Anche se sarebbero consigliabili ulteriori ricerche a questo proposito, va notato che gli unici dati disponibili, anche se vecchi, riferiscono che la dissezione linfonodale profilattica ha un effetto negativo sull’OS dei pazienti .
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