Rottura spontanea della vescica urinaria dovuta a cistite batterica

Abstract

Segnaliamo un caso di rottura spontanea della vescica urinaria (SRUB) dovuta a cistite batterica in una donna di 76 anni con una denuncia principale di dolore addominale un giorno prima della presentazione. Aveva la febbre (38,0°C) e la sua pressione sanguigna sistolica è scesa a 70 mmHg; è stata inviata al nostro ospedale, dove è stata ricoverata con una diagnosi di ileo. Tuttavia, il suo dolore addominale è peggiorato il giorno seguente e la TAC addominale ha mostrato aria libera. È stata eseguita una laparotomia d’urgenza per sospetto di perforazione del tratto digestivo, che ha rivelato un piccolo foro alla cupola della vescica urinaria e un altro al peritoneo. È stata eseguita una riparazione con sutura. Abbiamo rivisto la TC addominale all’ammissione e abbiamo notato che la perforazione della vescica urinaria era presente durante l’ammissione, mentre quella del peritoneo si è verificata il giorno seguente. La SRUB è rara, e la cistite batterica la causa raramente; quindi, la diagnosi accurata e il trattamento adeguato sono essenziali.

INTRODUZIONE

Quasi il 96,6% delle rotture della vescica urinaria sono dovute a cause traumatiche, e la rottura spontanea della vescica urinaria (SRUB) è molto rara. La diagnosi è a volte difficile, e la diagnosi mancata o ritardata spesso causa problemi. Riportiamo un caso di rottura della vescica urinaria dovuta a cistite batterica che è stata inizialmente mal diagnosticata, ma che alla fine è stata trattata con successo.

Rapporto del caso

Una donna di 76 anni, sotto la cura di un’infermiera a domicilio, aveva dolore su tutto l’addome dal giorno prima della presentazione al nostro ospedale. Aveva la febbre (38,0°C), e la sua pressione sanguigna sistolica è scesa a 70 mmHg, e quindi è stata inviata al nostro ospedale. Era vigile e con una temperatura corporea di 37,9°C, una pressione sanguigna di 83/52 mmHg, una frequenza cardiaca di 103 battiti/min, una frequenza respiratoria di 30/min e una saturazione di ossigeno dell’80% (con una ventilazione maschera-faccia da 6 L/min). All’esame fisico, il suo addome era morbido e piatto, ma sentiva tenerezza e tenerezza di rimbalzo su tutto l’addome. La sua anamnesi ha rivelato un’epatite autoimmune controllata con steroidi orali, osteoporosi, frattura da compressione della colonna vertebrale e stenosi del canale spinale, disfunzione renale cronica, frattura della mano sinistra e del femore, polmonite, mielite dell’articolazione temporomandibolare, e parto cesareo con incisione mediana al basso ventre. L’esame di laboratorio ha rivelato un aumento dei valori di reazione infiammatoria: globuli bianchi (WBC), 15 700/μL; proteina C-reattiva (CRP), 24,0 mg/dL. Anche i valori dell’azoto nelle urine (BUN) e della creatinina nel siero (39,1 e 0,99 mg/dL, rispettivamente) erano elevati. La sua urina era purulenta e contiene batteri ricchi (3+) e WBC (3+). La tomografia computerizzata (TC) addominale potenziata ha mostrato una dilatazione dell’intestino tenue, e quindi è stata ricoverata nel nostro ospedale con una diagnosi di ileo e stato settico, con un rapido Sequential Organ Failure Assessment Score di 2 punti in situazione di unità di cura non intensiva (Fig. 1A). Un tubo per ileo è stato inserito tramite endoscopia transnasale (Fig. 1B).

Le è stato dato un antibiotico (meropenem 0,5 g, ogni 8 ore), ma il giorno dopo, il dolore addominale è peggiorato. Gli esami di laboratorio hanno mostrato un aumento dei valori di reazione infiammatoria, e la TAC potenziata ha mostrato aria libera nella cavità addominale (Fig. 2A), con una maggiore raccolta di liquido nello spazio anteriore della vescica (Fig. 2B). Abbiamo eseguito una laparotomia d’emergenza per sospetto di perforazione del tratto digestivo. C’era un piccolo foro alla cupola della vescica urinaria e un altro al peritoneo, e pus molto denso estruso nella cavità addominale. Abbiamo aperto la parte anteriore della vescica urinaria, suturato il foro e suturato la vescica per chiuderla. Un catetere urinario permanente è stato posizionato per il drenaggio della vescica e la decompressione. Il decorso postoperatorio non è stato movimentato e la reazione infiammatoria è migliorata. È stata dimessa il 21° giorno postoperatorio e da allora non ha avuto recidive.

Abbiamo rivisto la TC addominale all’ammissione, che ha rivelato un deficit nella parete della vescica urinaria, con raccolta di liquido intorno ad essa (Fig. 3). La perforazione della vescica urinaria era presente all’ammissione, e quella del peritoneo è avvenuta il giorno seguente. La risonanza magnetica precedente non ha rivelato alcun diverticolo della vescica urinaria né alcun guasto organico.

DISCUSSIONE

La causa della rottura della vescica urinaria è classificata in traumatica e altre. La rottura traumatica è responsabile di circa il 96,6% di tutti i casi, mentre la rottura spontanea è molto rara. Il sintomo della rottura della vescica urinaria è il dolore addominale improvviso, che di solito provoca il segno di irritazione peritoneale, rendendo difficile distinguere dalla perforazione del tratto gastrico o altre malattie gastrointestinali. La SRUB è un evento raro ed è spesso il risultato di una patologia sottostante. Fu solo nel 1929 che Sisk e Wear coniarono per la prima volta il termine SRUB, che definirono come segue: Se la vescica si rompe senza stimolazione esterna, è spontanea e merita di essere segnalata come tale”. La diagnosi di SRUB è impegnativa e di solito viene confermata solo durante la laparotomia. Le cause comuni di SRUB sono infiammazione o infezione, vescica neurogena, ritenzione di urina, irradiazione pelvica, tumore invasivo e idiopatico. L’eziologia infiammatoria più comune è di origine gonorroica, e la cistite batterica raramente causa SRUB.

Il tasso di diagnosi corretta di rottura urinaria è 43,2-52,5%, e molti casi devono essere sottoposti a laparotomia esplorativa. Questo è il motivo per cui qualsiasi diagnosi errata è critica e la diagnosi ritardata aumenta anche le complicazioni. Il reperto più frequente dell’immagine TAC è l’accumulo di liquido ascitico (93%). L’aria libera, che indica fortemente la perforazione del tratto gastrico, si vede nel 16% dei casi, e rende difficile la diagnosi preoperatoria. Era lo stesso nel nostro caso, e la diagnosi definitiva è stata determinata solo dopo la laparotomia. Peters ha detto che il rischio di diagnosi errata potrebbe essere diminuito infondendo almeno 250 mL di colorante durante la cistografia. L’esame di laboratorio ha mostrato l’elevazione di BUN e creatinina (così chiamata “insufficienza pseudo-renale”), che si osserva in quasi il 45% dei casi. Questo cambiamento è causato dal riassorbimento dell’urina che è fuoriuscita nello spazio intra-addominale attraverso il peritoneo, ma altri casi di addome acuto sono talvolta accompagnati da insufficienza renale, rendendo difficile la diagnosi.

Il trattamento della rottura della vescica urinaria è il drenaggio dell’urina versata, la chiusura del sito di perforazione e una forte terapia antibiotica. L’intervento chirurgico immediato o altri dovrebbero essere fatti il più presto possibile. In alcuni casi, la terapia conservativa è accettabile. Richardson et al. hanno menzionato alcune condizioni per la terapia conservativa, e una di queste è l’assenza di infezione e una terapia antibiotica profilattica disponibile. In questo caso, la cistite batterica era così grave, e l’intervento chirurgico era auspicabile. Wheeler ha menzionato la possibilità di rottura della sottile cicatrice del sito post-rottura dopo la terapia conservativa e l’importanza del cateterismo urinario intermittente o del posizionamento del catetere vescicale per la decompressione. Nel nostro caso, sia la diagnosi che il trattamento sono stati eseguiti durante l’operazione, e il buon decorso post-operatorio senza rottura può essere attribuito all’intervento tempestivo e alla corretta decompressione.

SRUB è rara, e la cistite batterica raramente la causa; quindi, una diagnosi accurata e un intervento adeguato sono essenziali.

Dichiarazione di conflitto di interessi

Nessuno degli autori ha alcun conflitto di interessi da dichiarare.

FINANZIAMENTO

Questa relazione non ha ricevuto alcuna sovvenzione specifica da agenzie di finanziamento nel settore pubblico, commerciale o no profit.

APPROVAZIONE ETICA

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile e può essere riprodotta quando necessario. Tutte le procedure eseguite nello studio che ha coinvolto il paziente sono state conformi alle norme etiche dell’istituzione.