Terapia ormonale sostitutiva: Definizione ed effetti avversi

Immagine: Farmaci farmaceutici. Da: epSos. Licenza: CC BY-SA 2.0

Panoramica

La menopausa si riferisce al periodo della vita di una donna durante il quale si verifica la cessazione delle mestruazioni cicliche, segnalando così la fine della capacità riproduttiva. Inizia con un periodo perimenopausale che precede e avverte l’arrivo del periodo menopausale, che è caratterizzato da amenorrea per > 12 mesi. La tempistica della menopausa varia ampiamente, ma generalmente si verifica nella quarta o quinta decade di vita, con l’età media di comparsa a 51 anni.

Sintomaticamente, la menopausa è caratterizzata da mestruazioni irregolari, aumento della sudorazione, vampate di calore, intolleranza al calore, mal di testa, irritabilità, perdita della libido, atrofia vaginale e mammaria, e cambiamenti di umore. Molti di questi sintomi possono essere attribuiti alla perdita della normale produzione ciclica di estrogeni e progestinici da parte delle ovaie. Così, la terapia ormonale sostitutiva (TOS) è emersa come una soluzione per prevenire questi sintomi spiacevoli. La TOS è disponibile in formulazioni topiche o sistemiche.

Un altro effetto importante della menopausa sulla salute delle donne è l’alterazione del metabolismo osseo e la progressiva perdita di densità ossea. Alcuni studi hanno stimato la prevalenza dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa a circa 1 donna su 3. Un altro effetto importante della menopausa sulle donne è l’aumento del rischio di malattia coronarica.

Definizione

La sostituzione ormonale è la somministrazione di estrogeni sintetici e progesterone per sostituire i livelli di ormoni in esaurimento nelle donne in menopausa.

Forme e applicazione della TOS

• La TOS è disponibile nelle seguenti forme:
  • Metodi contenenti estrogeni
  • Metodi combinati di estrogeni e progesterone
  • Modulatori selettivi del recettore estrogenico
  • Gonadomimetici

Gli ormoni possono essere prescritti tramite:

• Metodi locali (creme, pessari e anelli a base di ormoni)
• Terapia sistemica (formulazioni orali, cerotti o gel transdermici e impianti)

Gli ormoni possono anche essere raggruppati in base ai programmi di somministrazione, compresi quelli assunti quotidianamente o tramite programmi ciclici, come per i metodi contenenti progesterone.

Indicazioni

Le 3 indicazioni principali per la prescrizione della TOS nelle donne in menopausa sono:

1. Per alleviare i sintomi vasomotori di vampate di calore, gonfiore e palpitazioni
2. Per migliorare i sintomi urogenitali di dispareunia, frequenza e urgenza urinaria
3. Per prevenire l’osteoporosi

È importante capire che la TOS ha dimostrato statisticamente di prevenire solo lo sviluppo iniziale di osteoporosi; quindi, la terapia è efficace solo se iniziata durante i primi 5 anni dopo la menopausa. La TOS è quindi indicata per le donne con bassa densità minerale ossea o una storia di fratture osteoporotiche.

Contraindicazioni

Non ci sono controindicazioni assolute alla TOS. Le controindicazioni relative includono:

• Precedente storia di cancro al seno o cancro endometriale
• Porfiria
• Malattia epatica attiva grave
• Ipertrigliceridemia
• Undiagnosticata sanguinamento vaginale
• Endometriosi
• Fibroidi
• Malattia tromboembolica

HRT ha anche alcuni importanti effetti collaterali che le donne dovrebbero conoscere. Nausea, gonfiore, ritenzione di liquidi e sbalzi d’umore sono comuni. L’aumento di peso dopo l’inizio della TOS è sempre stato un argomento discutibile ed è controverso, per non dire altro.

A causa di questi rischi, studi di laboratorio e di imaging di base dovrebbero essere eseguiti prima di iniziare la TOS. Queste indagini possono includere il profilo lipidico a digiuno, i livelli di zucchero nel sangue, l’ecografia per valutare lo spessore dell’endometrio e delle ovaie, l’elettrocardiografia, il test Papanicolaou e la mammografia.

Forme

La TOS può contenere solo estrogeni o avere una combinazione di un estrogeno e un progestinico. Gli estrogeni più comunemente usati sono l’estrogeno equino, il 17-beta-estradiolo micronizzato e l’etinilestradiolo. I progestinici più comunemente usati sono il medrossiprogesterone acetato e il noretindrone acetato. La dose usuale usata nella terapia combinata è 0,625 mg di estrogeno equino, combinato con 2,5 mg di medrossiprogesterone acetato.

Le donne che hanno avuto una isterectomia dovrebbero ricevere solo estrogeni. Il razionale dietro l’aggiunta di progestinico al regime è quello di opporsi agli effetti degli estrogeni sull’endometrio, come questo può essere associato ad un aumentato rischio di carcinogenesi. Le donne che hanno subito un’isterectomia non hanno bisogno degli effetti opposti del progestinico.

Le donne in postmenopausa che hanno un profilo lipidico alterato o un aumentato rischio di osteoporosi possono beneficiare dei modulatori selettivi del recettore degli estrogeni. Questi farmaci possono imitare gli effetti degli estrogeni o antagonizzare gli effetti degli estrogeni. Sono noti per prevenire l’osteoporosi e hanno meno effetti avversi rispetto alla terapia ormonale sostitutiva convenzionale.

Sostituzione ormonale sistemica

È stato dimostrato che la TOS sistemica migliora i sintomi della menopausa legati ai disturbi vasomotori. Questi sintomi includono vampate di calore, sudorazione e palpitazioni. La TOS sistemica è anche efficace nella gestione dei sintomi urogenitali della menopausa, come secchezza vaginale, dispareunia superficiale e frequenza o urgenza urinaria. Le creme estrogeniche topiche possono essere usate per alleviare la secchezza vaginale e la dispareunia superficiale. I sintomi urogenitali di solito migliorano dopo una TOS prolungata e continua e sono noti per ripresentarsi dopo aver interrotto il trattamento.

La TOS sistemica è anche molto efficace nel prevenire l’osteoporosi, anche se il più forte effetto protettivo della TOS a questo proposito ha dimostrato di verificarsi entro i primi 5 anni dopo l’inizio della menopausa.

Il fallimento ovarico precoce è anche associato a un aumentato rischio di osteoporosi, ed è stato dimostrato che la TOS abbassa notevolmente questo rischio. Questi effetti sembrano essere persi dopo che le donne smettono di prendere la TOS.

Guidelines

Il National Institute for Health and Clinical Excellence del Regno Unito e l’International Menopause Society hanno pubblicato delle linee guida per aiutare i medici generali e i ginecologi quando prescrivono la TOS nelle donne in menopausa:

1. La TOS è il trattamento principale per i sintomi vasomotori della menopausa. L’opzione migliore è la combinazione di estrogeni equini con medrossiprogesterone acetato, o estrogeni equini con bazedoxifene (vedi tabella sotto).
2. Il rischio di cancro al seno è molto basso quando gli estrogeni sono usati da soli, ma leggermente più alto quando viene usata la terapia combinata. Si dovrebbe anche spiegare alle donne che prendono la TOS che il rischio di malattie cardiovascolari non è significativamente influenzato.
3. Le donne con diverse controindicazioni relative alla TOS dovrebbero essere iniziate con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina in aggiunta al gabapentin per controllare l’umore e i sintomi vasomotori.
4. Il momento ottimale per iniziare la TOS è prima dei 60 anni di età o nei primi 10 anni dopo la menopausa.