5.1. 手術
他の骨格部位と同様に、頭頸部領域でも手術が骨肉腫治療の主軸となる。 しかし、頭頸部骨肉腫の場合、数ミリの切除は重要な機能構造を危険にさらし、患者のQOLを著しく低下させるため、この目標を達成することはより困難である。 他の頭頸部悪性腫瘍では術中切除断端の判定は有用な手段であるが、骨肉腫はしばしば外科医に大きな困難をもたらす。 術中の病理検査では、骨の切除断端は確認できない。 術中診察で評価できるのは軟部組織の断端のみです。
この領域の解剖学的な複雑さのために、腫瘍切除が不完全になることがあります。 局所再発と頭蓋内浸潤は、不完全な新生物切除による治療失敗の主な原因として長い間報告されています。
頭頸部領域では、術前の適切な情報は通常、CTスキャンとMR画像（いずれも造影剤使用）の複合研究によって得られます。
図4.
Preoperative MR imaging scan showing the extension of the mandibular neoplasm.
CT scan allows the better assessment of the bone involvement and extension (better hard tissue definition) while the MR imaging aims to define with considerable accuracy the soft tissue involvement.一方、CTスキャンは、骨への浸潤と拡張を、より正確に評価することができる。
全身骨シンチグラフィーと胸部CTスキャンは初期のステージングに推奨されますが、ステージングと治療効果評価の両方で評価中の全身MRとポジトロンCT（PET）またはPET/MRをルーチンに実施することについての一般的なコンセンサスは存在しません。
生検で得られた病理組織学的診断と新生物の進展に応じて、集学的チームが患者にとって最良の治療法を示す。
高等級の骨肉腫を扱う場合、最善の治療法は集学的治療によって表される。 多剤併用療法は、手術単独での10～20％という期待はずれのDFSを、>60％という確かなものにまで向上させます。 一方、低悪性度中心性骨肉腫と傍骨肉腫の治療は、転移の可能性を完全に評価すれば、手術だけに頼ることも可能です。 無病生存期間は局所再発の危険性が低く、全生存期間が長いため、効果的な治療には広範な切除が必要です。 しかしながら、最高の病期分類と最も繊細で慎重な再建技術にもかかわらず、他の部位の肉腫（例えば、長骨肉腫）で通常提唱される3cmの切除縁は、頭頸部の構造を扱う際には考えられないのは当然のことである。 文献的な報告を考慮すると、頭頸部骨肉腫の安全マージンは、頭頸部の腫瘍サイズに合わせた切除を提案するGranados-Garciaの観察から、Ketabchiが提案する最小切除幅1cmまで、様々である。
Figure 5.
切除後の下顎骨切除標本の術中観察。
以前から予想されていたように、適切なマージンを得ることが手術の第一目標であるにもかかわらず、頭頸部骨肉腫の切除には、有効な手術と機能温存処置のバランスを慎重にとることが必要です。
頭頸部腫瘍手術における組織欠損の管理は、小さな欠損には局所領域フラップ、大きな切除には遊離微小血管フラップや金属補綴板などに頼っている。 JOSを扱う場合、このような遊離フラップによって骨組織を移植できることが最も重要である。 このような技術的に洗練された術式は、通常3次医療機関で行われ、機能的・審美的再建だけでなく、食物加工だけでなく社会関係においても重要で自然な役割を持つ患者の歯列の、より良い将来の補綴リハビリを可能にする。
それにもかかわらず、Taylorらによって紹介されたfibula flapは、その良好な特性（複数の皮膚パドルとの同時採取、神経感覚フラップとしての採取、最適な形態回復と許容できる機能結果）、高い成功率、レシピエントとドナーの両方の部位における低い合併率のために下顎再建に最も利用されている … 続きを読む
Figure 6.
術後3D CTスキャンで腓骨フリーフラップによる下顎再建を確認することができる。
Figure 7.
顔の優れた対称性を示した正面術後の写真です。
これらの印象的な再建は、コンピューター支援モデリングを使用した仮想手術計画などの技術の進歩により、さらに強化されています。 しかし，再建はQOLを高めるために避けられないものであるにもかかわらず，正常組織，腫瘍組織，移植組織を鑑別するために専門医の労力が増えるため，放射線学的フォローアップがより複雑になることに注意しなければならない。 4200>
下顎の骨肉腫では、上顎の肉腫に比べて骨と軟部組織の遊離断端が大きくとりやすいため、切除の後方制御が非常に困難な場合があります。 特に上顎の悪性腫瘍が頭蓋底の骨部分や硬膜に浸潤している場合、この傾向は顕著である。 この特殊な特徴のため、下顎肉腫は顔面骨や頭蓋底の間葉系腫瘍よりも局所制御が良好で、DFSとOSが高いという特徴がある。
特に上顎の悪性腫瘍を扱う場合、3次元的な腫瘍切除計画を慎重に立てることができる新しい技術が有用である。 放射線医学のDigital Imaging and COmmunications in Medicine（DICOM）画像を精緻化する特定のソフトウェアにより、腫瘍の正確な切除と高品質の同時再建を支援するための手術用切断ガイドを、同様にコンピュータ計画およびガイド支援によって実現することができます。
一方、下顎の切除は上顎の切除よりも技術的に容易と考えられていますが、腫瘍の成長パターンがより限定的で、他の基本的な周辺構造が比較的少ないため、下顎再建は外科医にとって大きな課題となっています。 広範な下顎切除後の欠損を扱う場合、最適な再建方法（単純な硬性内固定から微小血管の遊離組織移植まで）を選択するために、硬組織と軟組織のどの部分が欠損しているかを評価することが必須となります。 また、審美的に魅力的な結果を得るため、そして患者の咀嚼を回復するために、適切な骨の垂直高さを付与し、歯槽骨の縁を明確に輪郭づけることが重要です。
さらに、再建を正しく設計し、下顎の輪郭とそれに伴う咬合を適切に再現することで、安全で正しいインプラント埋入が可能になり、生殖器系とロゴスの観点から機能を回復させます。 適切な高さの健康な軟部組織を移植することで、顔の輪郭を適切に回復し、その下の骨格再建を正しくカバーすることができます。
一方、軟部組織の移植が不十分な場合は結果が悪く、欠損を補うためにさらなる補助的な処置が必要になります。 そのため、RTxの後に手術が行われることがあり、これは、最新の定位プロトコルを用いても、外科的合併症やフリーフラップ再建失敗の主要な原因として認識されている。
RTxは組織に明らかな変化（炎症に続いて線維化、血管供給の減少による血栓促進状態）を誘発し、その結果創傷治癒力の低下や瘢痕組織の形成が促進するので、このリスクはRTx用量に比例して増加する傾向がある …。
このような患者さんでは、手術を行うことができますが、術者と患者の両方が、合併症の発生率が高いことを認識し、術後の管理には細心の注意を払う必要があります。 採取した組織は放射線による微小血管の損傷がなく、吻合部からの適切な血液供給により全体的な生命力が強いため、微小血管フラップの使用は再建の成功に最も有利であることに留意しなければならない。
頭頸部悪性腫瘍を扱う場合、機能的または選択的頸部郭清の予後/治療的役割を評価するのは当然のことです。
一般的に合意はされていませんが、リンパ節への局在は外科的に治療されるべきで、補助治療の評価では有害因子とみなされるべきです。 逆に（これが頭頸部の他の一般的な悪性腫瘍と比較した場合の大きな違いである），頭頸部の高悪性度あるいは大型の骨肉腫に対しても予防的頸部郭清は勧められない。 この点に関しては、より多くの研究が望まれるが、古いデータではあるが、予防的頸部郭清が患者のOSに有害な影響を与えるという報告があることだけは留意されたい。
