Abstract
Achtergrond. Allergie voor huidschilfers van katten is een veel voorkomende vorm van allergische aandoening. Allergeen immunotherapie is effectief gebleken in het verminderen van allergische symptomen. Doelstellingen. Onderzoeken van de resultaten van allergische astmapatiënten die een kattenimmunotherapie (CIT) ondergaan in vergelijking met allergische astmapatiënten die een traditionele immunotherapie (IT) ondergaan zonder kattengevoeligheid. Methoden. Een retrospectieve review identificeerde allergische astmapatiënten die gedurende ten minste drie jaar CIT gebruikten. Een gelijk aantal allergische astmatieken die IT gebruikten werden geïdentificeerd ter vergelijking. De onderzochte uitkomsten omvatten metingen van het risico op astma-exacerbatie. Resultaten. Vijfendertig patiënten werden geïdentificeerd in elke groep. Er waren geen verschillen in de CIT-groep versus de vergelijkingsgroep wat betreft het totale aantal prednison-taps (18 tapers versus 14 tapers, resp.), het aantal patiënten dat prednison-taps nodig had (10 patiënten versus 10 patiënten, resp.), het totale aantal acute bezoeken (29 bezoeken versus 38 bezoeken, resp.), en het aantal patiënten dat acute bezoeken nodig had (15 patiënten versus 21 patiënten, resp.). Wanneer gestratificeerd naar gelijktijdig gebruik van ICS, hadden patiënten met CIT minder vaak een acuut bezoek nodig (46% versus 78%, resp.). Conclusies. Allergische astmapatiënten met kattengevoeligheid op CIT met blootstelling aan huidschilfers van dichtbij hebben een vergelijkbaar risico op astma-exacerbatie in vergelijking met allergische astmapatiënten zonder kattengevoeligheid op immunotherapie.
1. Inleiding
Allergeeninjectie immunotherapie met kat dander extract (CIT) is een effectieve behandeling voor allergische bronchiale astma in acute challenge modellen van kattenallergie, maar er zijn beperkte gegevens over de werkzaamheid van CIT in de klinische setting .
Indicaties voor allergeenimmunotherapie bij een patiënt met allergische astma omvatten toegenomen symptomen na blootstelling aan het allergeen, aangetoond bewijs van klinisch relevante specifieke IgE-antilichamen en een van de volgende: slechte respons op farmacotherapie of allergeenvermijding, de wens om langdurige farmacotherapie te vermijden, of co-existente allergische rhinitis . Allergieën voor huisdieren stellen unieke beheersproblemen. De theoretische mogelijkheid bestaat voor de katallergische patiënt om de bron van het allergeen uit de huiselijke omgeving te verwijderen. Patiënten en hun families zijn echter emotioneel gehecht aan huisdieren en verzetten zich vaak tegen aanbevelingen om ze te verwijderen.
Een kat of katten als huisdier in huis worden geassocieerd met hoge niveaus van blootstelling aan allergenen en een toename van aspecifieke luchtweghyperreactiviteit. Hoewel hardnekkige symptomen zelfs met een verandering van omgeving zijn aangetoond, is er weinig direct bewijs om de veelgestelde patiëntenvraag te beantwoorden: “Is er een manier waarop ik de kat veilig kan houden?” .
Het doel van de volgende studie is om de klinische resultaten van allergische astmapatiënten met kattengevoeligheid en blootstelling aan huidschilfers van dichtbij op CIT te vergelijken met patiënten met allergische astma op allergeen immunotherapie (IT), echter zonder kattengevoeligheid.
2. Materialen en Methoden
De bestudeerde dossiers waren die van volwassen allergische astmapatiënten (18 jaar of ouder) die subcutane immunotherapie ondergingen, gebaseerd op huidtesten en geschiedenis, gedurende ten minste drie opeenvolgende jaren.
Deze studie was een retrospectief dossieronderzoek uitgevoerd in één stedelijke, in een universitair ziekenhuis gevestigde allergie- en immunologiepraktijk. Het werd goedgekeurd door de Thomas Jefferson University Institutional Review Board. We evalueerden de klinische resultaten bij allergische astmapatiënten die continu immunotherapie kregen gedurende de periode van januari 2005 tot december 2008. De klinische resultaten werden beoordeeld tijdens het tweede en derde jaar van de immunotherapie.
De studiegroep bestond uit astmatische patiënten met kattenallergie zoals bepaald door huidprik of intradermale huidtest op Fel d1 (Greer’s Standardized Cat Hair, dosis respectievelijk 10.000 bau/mL en 100 bau/mL) met perennale, meestal thuis, blootstelling aan huidschilfers van katten. De resultaten van de huidprik- en intradermale tests werden bepaald door een van de twee allergologen. Astma werd gedefinieerd als een klinische diagnose gesteld door één van de twee allergologen, gedocumenteerd in het dossier van de patiënt. CIT werd toegediend met gestandaardiseerd kattenharenextract volgens het etiket van de fabrikant (Greer Laboratories).
Een gelijk aantal allergische astmapatiënten zonder kattengevoeligheid op subcutane IT gedurende dezelfde periode werd willekeurig geselecteerd om als controles te dienen. Allergeenextracten voor niet-kat allergenen werden geselecteerd volgens de conventionele praktijk, gebaseerd op huidtest resultaten, geschiedenis van de patiënt, en prevalente regionale allergenen. Alle patiënten vermeden antihistaminica ten minste vijf dagen voor de huidtest.
FEV1, een marker van astma-insufficiëntie, werd in beide groepen geregistreerd, evenals leeftijd, geslacht, gebruik van inhalatiecorticosteroïden (ICS), duur van immunotherapie, en eerdere diagnose van allergische rhinitis.
Onderzochte uitkomstvariabelen zijn markers van het risico op een astma-exacerbatie en omvatten het volgende: prednison-taps, acute polikliniekbezoeken voor astma-gerelateerde symptomen, en ziekenhuisopnames voor astma-gerelateerde symptomen tijdens het tweede en derde jaar van immunotherapie. In een subgroepanalyse werden patiënten met gelijktijdige ICS vergeleken met dezelfde uitkomstvariabelen.
Statistische analyse. Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van STATA versie 10.0 statistische software (Stata Corp, College Station, TX, USA). Vergelijkingen tussen groepen werden gemaakt met behulp van de -test en de test voor continue en categorische variabelen, respectievelijk.
3. Resultaten en Discussie
3.1. Resultaten
Er werden in totaal 70 patiënten in deze analyses opgenomen. Vijfendertig patiënten met allergisch astma, meerjarige blootstelling aan katten, positieve huidprik of intradermale test op gestandaardiseerd kattenextract, en die subcutane CIT ± andere subcutane immunotherapie ondergingen, werden geïdentificeerd. Een gelijk aantal patiënten met allergisch astma die subcutane IT ondergingen, maar waarbij geen significante kattenallergie en blootstelling werd gevonden, werd ook geïdentificeerd en diende als de vergelijkingsgroep. Zoals in meer detail zal worden besproken, en zoals de demografische gegevens bevestigen, was de redenering achter deze keuze om een subgroep van astmapatiënten te identificeren met vergelijkbare uitgangswaarden, maar zonder dat kattenallergie een belangrijke rol speelde.
Er was geen verschil in geslacht of leeftijd tussen de twee groepen (Tabel 1). Alle patiënten hadden minimaal drie jaar immunotherapie en er was geen verschil in gemiddelde duur van immunotherapie tussen de CIT-groep (5,2 jaar) en de IT-groep (5,5 jaar) (). Het percentage FEV1 (CIT = 84,4%, IT = 86,6%; ) en het gebruik van ICS voorafgaand aan het begin van de immunotherapie (26 patiënten in de CIT-groep versus 23 patiënten in de IT-groep; ) was niet significant verschillend. De prevalentie van allergische rhinitis was vergelijkbaar bij patiënten in beide groepen (CIT = 97%, IT = 100%; ).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Allergische astmapatiënten die katimmunotherapie of traditionele immuuntherapie kregen. Vergelijkingen tussen groepen werden gemaakt met behulp van de test en test waar nodig. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patiënten in de CIT-groep hadden significant minder kans om subcutane pollen- (46% versus 71%; ), schimmel- (9% versus 43%; ), en stof/mijt- (57% versus 94%; ) immunotherapie te krijgen in vergelijking met patiënten in de IT-groep (Tabel 2). Vermoedelijk weerspiegelde dit genetische en/of blootstellingsverschillen in de neiging tot sensibilisatie door deze verschillende allergenen groepen. Er was geen significant verschil in het aantal patiënten dat prednison tapers (), totaal aantal prednison tapers (), aantal patiënten dat een acuut kantoorbezoek voor astmasymptomen (), totaal aantal acute kantoorbezoeken voor astmasymptomen (), en het aantal ziekenhuisopnames tussen de twee groepen () nodig had.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Allergische astmapatiënten die katimmunotherapie of traditionele immuuntherapie kregen. Vergelijkingen tussen groepen werden gemaakt met behulp van de test en test waar nodig. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
In een subgroepanalyse waarin alleen patiënten met gelijktijdige ICS werden beschouwd, waren er zesentwintig patiënten die CIT ± andere subcutane immunotherapie ondergingen en drieëntwintig patiënten die IT ondergingen (tabel 3). Er was geen verschil in geslacht, leeftijd, percentage FEV1 op de basislijn, duur van de immunotherapie, of voorgeschiedenis van allergische rhinitis. Patiënten in de CIT-groep hadden minder kans om subcutane pollen- (42% versus 83%; ), schimmel- (12% versus 57%; ), en stofmijt- (50% versus 96%; ) immunotherapie te krijgen in vergelijking met patiënten in de IT-groep. Jammer genoeg laten onze gegevens niet toe om verder uit te leggen waarom; bijvoorbeeld, patiënten die symptomen vertoonden van door katten veroorzaakt allergisch astma, hadden minder kans op pollenallergie. Dit kan een andere manifestatie zijn van de tegenstrijdige gegevens over het effect van dieren in huis op de ontwikkeling van symptomatische atopie. Patiënten met CIT en ICS hadden minder vaak een acuut kantoorbezoek nodig voor astmasymptomen in vergelijking met patiënten met IT en ICS (46% versus 78%; ) (Tabel 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Allergische astmapatiënten die geïnhaleerde corticosteroïden en immuuntherapie gebruiken Vergelijkingen tussen groepen werden gemaakt met behulp van de test en test waar nodig. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Allergische astmapatiënten die inhalatiecorticosteroïden en immunotherapie kregen. Vergelijkingen tussen groepen werden gemaakt met behulp van de test en waar van toepassing. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Discussie
Allergische astmapatiënten met kattenallergie en perennial blootstelling aan kat dander toonden voordeel van CIT. Astmatische CIT-patiënten die ICS gebruikten, hadden minder vaak een acuut kantoorbezoek nodig voor astma-gerelateerde symptomen in vergelijking met allergische astmatische patiënten die IT en gelijktijdig ICS gebruikten, hoewel ze dezelfde uitgangskenmerken hadden. Een verbetering in astmasymptomatologie, specifiek een verbetering in bronchiale gevoeligheid en hyperresponsiviteit voor histamine, bij patiënten die zowel allergeenspecifieke immunotherapie als bijkomende inhalatiecorticosteroïden gebruiken, werd reeds gerapporteerd bij een pediatrische populatie. Voor zover wij weten, is dit het eerste rapport dat de klinische resultaten vergelijkt bij volwassen patiënten op specifieke allergeen immunotherapie en gelijktijdige ICS.
Er is een aanzienlijke hoeveelheid gegevens die de immuunrespons op CIT in detail beschrijft; echter, het bewijs voor klinisch voordeel is schaars . Deze studie is belangrijk omdat ze enige verbetering aantoont in klinische parameters bij patiënten die CIT en gelijktijdig ICS krijgen in vergelijking met patiënten die IT en gelijktijdig ICS krijgen. Hoewel dit onverklaarbaar lijkt, kan het een ander aspect weerspiegelen van het voorgestelde beschermende effect van dieren in huis op atopische aandoeningen. Dat valt buiten het bestek van dit rapport, maar roept de intrigerende vraag op of door katten veroorzaakte astma op de een of andere manier beschermend was met betrekking tot andere allergische aandoeningen.
Deze hypothese zou ook ondersteund worden door het feit dat kattenallergische patiënten minder kans hadden om andere extracten te krijgen. Een andere mogelijkheid is dat dit antigeenselectie weerspiegelt, gebaseerd op de meest waarschijnlijke antigenen die de symptomen van een bepaalde patiënt veroorzaken, maar het is interessant dat de twee groepen, die in veel opzichten zo op elkaar lijken, significant verschilden in de andere antigenen waarvan gedacht werd dat ze klinisch significant waren.
De clinici worden vaak geconfronteerd met katteneigenaars die fel gekant zijn tegen het elimineren van de kat uit hun huiselijke omgeving. De persistentie van kattenallergenen bemoeilijkt de behandeling van de kat-gevoelige astmatische patiënt. Het allergeen kan nog verscheidene jaren aanwezig zijn, zelfs nadat de kat uit de omgeving is verwijderd. Preventieve maatregelen, zoals het wassen van katten, het buiten de slaapkamers houden van katten en het gebruik van luchtfiltratie, kunnen weinig tot geen voordeel opleveren. Onze gegevens suggereren dat katteneigenaren met CIT het even goed doen als andere astmatische patiënten die ook immunotherapie ondergaan, maar zonder kattenallergie en krachtige kattenantigenen in hun huizen. Dit suggereert dat patiënten inderdaad veilig hun kat kunnen houden, tenminste als zij dit doen in combinatie met een kuur van immunotherapie tegen kattenantigenen.
Een belangrijke vraag is of het houden van de kat zal resulteren in langdurige, onomkeerbare schade, zoals gezien in andere blootstellingsmodellen . Pulmonale epitheliale schade in de astmatische patiënt maakt het mogelijk dat allergenen en andere toxines neerslaan in de luchtwegen, waardoor ontsteking wordt versterkt, wat leidt tot luchtweg remodellering. Bij muizen heeft chronische blootstelling aan huisstofmijt een verstoring van de epitheliale-mesenchymale trofische eenheid en een verhoogde productie van schadelijke mesenchymale eiwitten in de grote luchtwegen aangetoond. Er zijn ook aanwijzingen voor verhoogde niveaus van ontstekingseiwitten en upregulatie van remodelleringsgenen na blootstelling aan allergenen, met persistentie van remodelleringsproteïnen gedurende ten minste zeven dagen. Een volgende onderzoeksstap zou zijn om te bepalen of de remodellering van de luchtwegen, een pathofysiologisch proces van toenemend belang, wordt geremd door allergeen-IT bij patiënten met geschikte specifieke IT.
Er zijn beperkingen op te merken in deze studie. De auteurs zouden nalatig zijn als ze niet zouden melden dat deze studie onderpowered (69%) was, gezien de significante bevinding dat astmatische CIT-patiënten op ICS meer kans hadden om een kantoorbezoek te vereisen. Bovendien hadden patiënten in de CIT-groep minder kans op pollen-, stofmijt- en schimmelimmeldodende immunotherapie in vergelijking met de vergelijkingsgroep. Hoewel we intrinsieke verschillen in de groepen hebben gesuggereerd, zou men kunnen suggereren dat deze groepen daarom niet vergelijkbaar zijn in andere opzichten, die niet gerelateerd zijn aan blootstelling aan katten en sensibilisatie. Naar de mening van de auteurs is het niet het aantal voor immunotherapie geselecteerde antigenen dat indicatief is voor de ernst van de ziekte, maar veeleer de beslissing om over te gaan tot immunotherapie zelf.
Markers van bronchiale responsiviteit waaronder PC 20 histamine challenges en allergeen challenges worden vaak gebruikt bij het evalueren van het effect van immunotherapie op astma controle. Deze gegevens waren niet beschikbaar voor onze studie. Onze uitkomstvariabelen waren echter een afspiegeling van de variabelen die gewoonlijk worden gebruikt om de klinische respons te beoordelen. Een andere beperking betreft de selectie van deelnemers aan de studie. Kattenallergische patiënten zijn wellicht meer gemotiveerd om een behandeling te ondergaan die bedoeld is om de kans te verkleinen dat zij een geliefd huisdier moeten elimineren.
Een gerandomiseerde, dubbelblinde placebo-controle studie zou het effect van CIT op aan katten blootgestelde gesensibiliseerde patiënten beter kunnen ophelderen. Het is onwaarschijnlijk dat een dergelijke studie zal worden ondernomen. Wat de duur van de behandeling betreft, zou dit verscheidene jaren vergen, waarbij de helft van de proefpersonen een placebo zou krijgen. In het licht van de beschikbaarheid van subcutane immunotherapie en de gegevens over de werkzaamheid in het algemeen en CIT in het bijzonder, zou de werving van patiënten problematisch zijn en zouden de kosten van een dergelijke studie moeilijk te rechtvaardigen zijn.
Om deze reden selecteerden wij een vergelijkingsgroep van vergelijkbare symptomatische proefpersonen en vergelijkbare astma stoornissen, maar waarbij kattenallergie geen belangrijke rol speelde, en aan wie geen kattenextract werd toegediend. Alle proefpersonen werden nauwlettend gevolgd. Hoewel dit een retrospectieve beoordeling was, werden zij allen regelmatig gezien en geëvalueerd, en de parameters geselecteerd voor evaluatie waren van het type dat gewoonlijk goed gedocumenteerd is in patiëntendossiers.
4. Conclusie
Wij vonden dat astmapatiënten met allergie voor kat en regelmatige blootstelling aan kat het even goed of beter doen op CIT dan gelijksoortig zieke astmapatiënten die allergeen immunotherapie krijgen, maar waarbij kattenallergie niet als klinisch belangrijk wordt beschouwd. Hoewel is aangetoond dat chronische blootstelling aan allergenen schadelijke gevolgen heeft, waaronder versterkte remodellering van de luchtwegen, kunnen kattenallergische patiënten die met specifieke CIT worden behandeld, worden beschermd tegen nadelige gevolgen.
Acknowledgment
Nrupen Bhavsar, Ph.D. Johns Hopkins University, wordt bedankt voor zijn begeleiding bij de statistische analyse. Dr. Bhavsar werd ondersteund door de Agency for Healthcare Research and Quality Grant T32HS019488.
