Osteosarcoom van de Kaak: Classificatie, diagnose en behandeling

5.1. Chirurgie

Zoals het geval is voor andere skeletlocaties, is chirurgie ook in het hoofd-halsgebied een steunpilaar van de behandeling van osteosarcoom. De principes van de chirurgische behandeling van JOS zijn afhankelijk van de plaats van de tumor.

Het verkrijgen van ziektevrije resectiemarges is natuurlijk noodzakelijk om het risico van lokaal recidief te vermijden.

Dit doel is echter nog moeilijker te bereiken bij osteosarcomen in hoofd en hals, omdat het wegsnijden van enkele millimeters vaker betekent dat cruciale functionele structuren in gevaar worden gebracht, met een merkbare vermindering van de levenskwaliteit van de patiënt. Hoewel intra-operatieve bepaling van de resectiemarges een nuttig hulpmiddel kan zijn bij andere maligniteiten in het hoofd en de hals, vormen osteosarcomen vaak een grote uitdaging voor de chirurg: Intraoperatief pathologisch onderzoek laat immers niet toe om de botmarges te beoordelen. Alleen de marges van de weke delen kunnen door de intraoperatieve raadpleging worden beoordeeld.

Omwille van de anatomische complexiteit van de regio zijn tumorresecties soms onvolledig. Lokale recidieven en intracraniële invasie zijn lange tijd gemeld als de belangrijkste oorzaken van mislukte behandeling als gevolg van onvolledige resectie van het neoplasma.

Voor het hoofd-halsgebied wordt geschikte preoperatieve informatie gewoonlijk verkregen uit de gecombineerde studie van CT-scans en MR-beeldvorming, beide met contrast.

De CT-scan maakt een betere beoordeling mogelijk van de botbetrokkenheid en -uitbreiding (betere definitie van hard weefsel), terwijl de MR-beeldvorming gericht is op het met grote nauwkeurigheid definiëren van de betrokkenheid van het zachte weefsel .

Terwijl botscintigrafie van het gehele lichaam en CT-scan van de borstkas worden geadviseerd voor de eerste stadiëring, bestaat er geen algemene consensus over de routinematige toepassing van MR van het gehele lichaam en positronemissietomografie (PET)/CT of PET/MR, die worden geëvalueerd voor zowel stadiëring als evaluatie van de respons op behandeling.

Afhankelijk van de histopathologische diagnose, verkregen door de biopsie, en de uitbreiding van de neoplasma, wijst het multidisciplinaire team de beste behandeling voor de patiënt aan.

Bij de behandeling van hooggradige osteosarcomen wordt de beste curatieve optie vertegenwoordigd door een multimodale behandeling. Multimodaliteit verhoogt de DFS van de teleurstellende 10-20% van chirurgie alleen tot een solide > 60%. Anderzijds kan de behandeling van laaggradige centrale en parosteale osteosarcomen berusten op chirurgie alleen, mits een volledige beoordeling van hun metastatisch potentieel .

Ongeacht het behandelingsplan, monomodaal of multimodaal, blijven de principes van chirurgie dezelfde. Een doeltreffende behandeling vereist brede resecties, aangezien ziektevrije marges geassocieerd zijn met een lager risico op lokaal recidief en een hogere algemene overleving. Ondanks de beste enscenering en de meest delicate en zorgvuldige reconstructietechnieken is de resectiemarge van 3 cm die gewoonlijk wordt bepleit voor sarcomen op andere plaatsen (b.v. lange beenderen sarcomen) ondenkbaar bij de behandeling van hoofd- en halsstructuren. Rekening houdend met de literatuur variëren de veiligheidsmarges voor osteosarcomen in hoofd en hals, van de waarneming van Granados-Garcia, die een resectie voorstelt die is afgestemd op de grootte van de tumor in het hoofd-halsgebied, tot de minimale resectiemarge van 1 cm die Ketabchi voorstelt.

Zoals eerder werd verwacht, vereist de resectie van osteosarcomen in hoofd en hals, ondanks het feit dat het verkrijgen van adequate marges het eerste doel van chirurgie is, een zorgvuldig evenwicht tussen effectieve chirurgie en procedures waarbij de functie wordt gespaard.

De chirurgische planning en de technische uitvoering moeten gebaseerd zijn op de verwachting een functioneel effectieve reconstructieve operatie uit te voeren .

Het beheer van weefseldefecten in de oncologische hoofd-halschirurgie berust op loco-regionale flappen voor kleine tekorten of op vrije microvasculaire flappen en metalen prothesesplaten voor grote resecties. Bij JOS is het van het grootste belang dat dergelijke vrije flappen ook de transpositie van benig weefsel mogelijk maken. Deze technisch verfijnde procedures, die gewoonlijk in tertiaire verwijzingscentra worden uitgevoerd, maken niet alleen een functionele en esthetische reconstructie mogelijk, maar ook een betere toekomstige prothetische rehabilitatie van het gebit van de patiënt, dat niet alleen een relevante en natuurlijke rol speelt in de voedselverwerking, maar ook in sociale relaties.

Verschillende flappen zijn reeds voorgesteld, waaronder de microvasculaire vrije flappen van de bekkenkam, radiale onderarmlap met gedeeltelijke insluiting van het spaakbeen en scapula osteocutane flap.

Niettemin is de fibula flap, geïntroduceerd door Taylor en collega’s , de meest gebruikte geworden in mandibulaire reconstructie vanwege zijn gunstige eigenschappen (co-harvesting met meerdere huidpeddels, harvesting als een neurosensorische flap, optimaal vormherstel en aanvaardbare functionele resultaten), hoge mate van succes en laag percentage complicaties in zowel ontvanger- als donorplaatsen .

Deze indrukwekkende reconstructies zijn verder verbeterd door de geleidelijke implementatie van technieken zoals virtuele chirurgische planning met behulp van computerondersteunde modellering.

Met deze techniek kunnen defecten met een verbazingwekkende anatomische getrouwheid worden gereconstrueerd, niet alleen met vrije flappen, maar ook met op maat gemaakte synthetische platen die de standaard reconstructiemethode zijn bij oudere of gecompromitteerde patiënten. Opgemerkt moet worden dat reconstructie, ondanks het feit dat het bijna onvermijdelijk is om een goede kwaliteit van leven te verkrijgen, de radiologische follow-up complexer maakt, vanwege de grotere inspanning die de specialist moet leveren om normaal, neoplastisch en geënt weefsel te onderscheiden. Met deze kenmerken moet rekening worden gehouden bij de planning van de ingreep en de voorlichting van de patiënt, en het radiologisch vervolgonderzoek moet worden uitgevoerd in gespecialiseerde structuren met speciaal personeel.

Grote bot- en weke delen vrije marges zijn gemakkelijker te bereiken bij osteosarcomen die de onderkaak betreffen dan bij sarcomen van de bovenkaak, waar de posterieure controle van de resectie en uiterst moeilijk kan zijn. Dit is met name het geval wanneer bij maligniteiten van de bovenkaak de schedelbasis is betrokken, hetzij bij het osseuze deel daarvan, hetzij bij de dura. Als gevolg van deze eigenaardigheid worden mandibulaire sarcomen gekenmerkt door een betere lokale controle en een hogere DFS en OS dan de mesenchymale tumoren van de aangezichtsbotten en schedelbasis.

In het bijzonder bij de behandeling van maligniteiten van de bovenkaak zijn nieuwe technologieën die een zorgvuldige driedimensionale tumorresectieplanning mogelijk maken, nuttig. Specifieke software die radiologische Digital Imaging and COmmunications in Medicine (DICOM) beelden uitwerkt, maakt op maat gesneden chirurgische snijgidsen mogelijk om precieze excisie van de tumor en gelijktijdige reconstructie van hoge kwaliteit mogelijk te maken, evenzeer computergepland en met behulp van gidsen .

Ook kan optimale margecontrole worden bereikt met behulp van intraoperatieve beeldgeleide navigatiesystemen die de vergelijking van de anatomische kenmerken met de beschikbare radiografische reconstructies mogelijk maken, met een aanzienlijke leercurve .

Anderzijds, terwijl resecties van de onderkaak als technisch gemakkelijker worden beschouwd dan resecties van de bovenkaak, als gevolg van beperktere groeipatronen van de tumor en het relatieve gebrek aan andere fundamentele omringende structuren, vormt de mandibulaire reconstructie een grote uitdaging voor de chirurg. Bij defecten na uitgebreide mandibulaire resectie is het verplicht te evalueren welke componenten van het harde en zachte weefsel ontbreken om de beste reconstructiemethode te kunnen kiezen (van eenvoudige stijve interne fixatie tot microvasculaire vrije weefseltransfer). Het is ook van cruciaal belang om een adequate verticale bothoogte toe te kennen en de randen van het alveolaire bot duidelijk te contouren, om zowel een esthetisch aantrekkelijk resultaat te bereiken als het kauwen van de patiënt te herstellen.

Daarnaast maken het correct ontwerpen van de reconstructie en het adequaat reproduceren van de mandibulaire contour en de daaruit voortvloeiende occlusie een veilige en correcte implantatie mogelijk, waardoor de functies vanuit gnatologisch en logopedisch oogpunt worden hersteld.

Hoewel de reconstructie van benig weefsel de meest uitdagende procedurekwesties met zich meebrengt, moet worden opgemerkt dat het herstel van weke delen defecten een prominente rol speelt bij het behoud van de esthetiek van de patiënt. Gezond getransponeerd zacht weefsel met een adequate hoogte kan de gezichtscontour adequaat herstellen en een correcte dekking bieden van de onderliggende kaderreconstructie.

Anderzijds kan inadequaat getransponeerd zacht weefsel slechte resultaten opleveren, waardoor verdere aanvullende procedures nodig zijn om het defect te vervangen.

Het gebruik van neoadjuvante RTx bij cervicofaciaal osteosarcoom is, hoewel niet geadviseerd, nog niet volledig opgegeven. Daarom kan ook chirurgie volgen op RTx, hetgeen een erkende belangrijke oorzaak is van toegenomen chirurgische complicaties en mislukking van reconstructie met vrije flap, zelfs met moderne stereotactische protocollen.

Dit risico heeft de neiging proportioneel toe te nemen met de RTx-dosis, aangezien RTx definitieve veranderingen in weefsels induceert (ontsteking gevolgd door fibrose en een prothrombotische toestand met verminderde vasculaire toevoer), die op hun beurt leiden tot verminderde wondgenezing en toegenomen littekenweefselvorming.

Bij deze patiënten kan een operatie worden uitgevoerd, maar zowel de chirurg als de patiënt moeten zich bewust zijn van het hogere complicatiepercentage en de postoperatieve behandeling moet uiterst zorgvuldig zijn. In dit verband moet worden opgemerkt dat het gebruik van een microvasculaire flap de beste kansen biedt op een geslaagde reconstructie, aangezien het geoogste weefsel geen beschadiging van de microvaten als gevolg van bestraling ondergaat en wordt gekenmerkt door een betere algemene vitaliteit, gezien de juiste bloedtoevoer via de anastomosen.

Wanneer men te maken heeft met maligniteiten in het hoofd en de hals, is het vanzelfsprekend om een mogelijke prognostische/therapeutische rol voor functionele of selectieve halsdissectie te evalueren.

Hoewel er geen algemene consensus is, moet nodale lokalisatie chirurgisch behandeld worden en moet het beschouwd worden als nadelige kenmerken bij de evaluatie van adjuvante behandelingen. Omgekeerd (dit is het grote verschil met andere veel voorkomende maligniteiten van hoofd en hals), wordt profylactische halsdissectie ook niet geadviseerd voor hooggradige of grote osteosarcomen van het hoofd-halsgebied. Hoewel meer onderzoek in dit verband raadzaam zou zijn, moet worden opgemerkt dat de enige, zij het oude, beschikbare gegevens melden dat profylactische halsklierdissectie een nadelig effect heeft op de OS van patiënten .