Inleiding tot artritis in de knie
Arthritis in de knie is een aandoening die jaarlijks meer dan vier miljoen Amerikanen treft en optreedt wanneer degeneratieve veranderingen zich ontwikkelen in het kraakbeen dat het kniegewricht bekleedt.
Het kniegewricht is een complexe structuur met drie hoofdcompartimenten die afzonderlijke functies en structuren hebben: het binnenste (mediale) compartiment en het buitenste (laterale) compartiment worden gevormd door de verbinding (of samenvoeging) van het onderste deel van het dijbeen (femur) en het hoogste deel van het scheenbeen (tibia). Het derde kniecompartiment wordt gevormd door de knieschijf (patella) en het voorste deel van het dijbeen en wordt het “patellofemorale gewricht” genoemd.”
Figuur 1: Schematische weergave van de knie-anatomie, met inbegrip van het patellofemorale compartiment, dat zich achter de knieschijf (patella) bevindt. Klik op de afbeelding om te vergroten.
Terwijl de eerste twee compartimenten het belangrijkst zijn voor de patiënt om op vlak terrein te lopen, is het derde compartiment (patellofemorale gewricht) betrokken bij activiteiten zoals lopen op hellend terrein, traplopen, knielen, hurken en opstaan vanuit zittende positie.
Knieartritis tast vaak twee of meer compartimenten van de knie aan. In zeldzame gevallen kan de artritis echter beperkt blijven tot het patellofemorale compartiment. Deze aandoening, die vaker voorkomt bij vrouwen, wordt gekenmerkt door pijn in het voorste deel van de knie (achter de patella, of knieschijf) die meestal verergert wanneer de patiënt op hellend terrein loopt, de trap op en af gaat, knielt, hurkt en opstaat vanuit zittende positie (terwijl lopen op een vlakke ondergrond vaak niet wordt beïnvloed).
Diagnose van artritis in de knie
“Patellofemorale artritis wordt gediagnosticeerd wanneer verlies van kraakbeen in het gewricht wordt gezien op röntgenfoto’s of MRI en geen ander compartiment van de knie is aangetast,” legt Friedrich Boettner, MD, assistent behandelend orthopedisch chirurg in het Hospital for Special Surgery (HSS) uit. (Let op: veel patiënten met knieartrose ontwikkelen de ziekte eerst in het mediale compartiment van de knie en ontwikkelen daarna patellofemorale artritis; dit artikel richt zich echter op patiënten die artritis ontwikkelen die beperkt is tot het patellofemorale gewricht.)
Volgens Beth Shubin Stein MD, assistent-arts-orthopedisch chirurg in het Hospital for Special Surgery, komt patellofemorale gewrichtsartritis vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Op basis van de röntgenfoto’s en MRI-onderzoeken kan uw arts bepalen of u anatomische factoren draagt die u verder predisponeren voor deze aandoening: een radiografische parameter die vaak abnormaal blijkt te zijn bij patiënten met geïsoleerde patellofemorale artritis is de “Q-hoek.”
De Q-hoek wordt bepaald tussen de quadricepsspier die aan de voorkant van het bovenbeen loopt en zijn aanhechting via de patellapees onder het kniegewricht. De knieschijf is ingebed in dit “musculotendineuze complex” dat de patiënt in staat stelt de knie te strekken. Het loopt op een perfect op elkaar afgestemde “rails” die door het femur wordt geleverd, net als een trein op een spoor.
Een Q-hoek die het normale bereik overschrijdt, wijst erop dat de patella lateraal (naar opzij) wordt getrokken, en het gewricht niet langer congruent is. Dit veroorzaakt een abnormale spanning op het patellofemorale gewricht, wat leidt tot progressieve slijtage en scheuren van het zachte kussen van het gewricht (kraakbeen). Dr. Shubin Stein merkt op: “Vrouwen hebben meestal een hogere Q-hoek dan mannen, waardoor ze vatbaar zijn voor deze aandoening, die zich meestal manifesteert tijdens het derde en vierde decennium van het leven.”
Een andere factor die patiënten predisponeert voor patellofemorale artritis is overmatige heupanteversie, een aandoening waarbij de nek van het dijbeen te ver naar voren draait in de heupkom, wat resulteert in extra laterale (zijwaartse) trekkracht op de patella.
Bovendien komt patellofemorale artritis vaker voor bij patiënten met patellofemorale dysplasie. Bij deze patiënten is de trochleagroef (femurzijde) misvormd en komt niet meer overeen met het patella-oppervlak, waardoor de contactspanningen toenemen en het kraakbeen vroegtijdig verslechtert.
Sommige patiënten met losse patellabanden en de eerder genoemde anatomische afwijkingen die resulteren in ernstige “maltracking” van de patella, kunnen episodes van volledige “ontsporing” (dislocatie) van de patella doormaken. “Deze aandoening – bekend als patellaire instabiliteit – predisponeert patiënten ook voor vroege patellofemorale artritis, aangezien elke ontwrichtingsepisode de kraakbeenlaag op de patella en/of trochlea verder beschadigt,” legt Dr Shubin Stein uit.
De anatomische verschijnselen die leiden tot patellofemorale artritis treffen meestal beide benen. Daarom kunnen patiënten een soortgelijk probleem in beide knieën ontwikkelen. De orthopedisch chirurg zal beoordelen of onderzoek van beide knieën nodig is, ook al ervaart de patiënt pijn in slechts één knie.
Behandeling van artritis in de knie
Nonchirurgische behandeling
Volgens Alejandro Gonzalez Della Valle, MD, assistent behandelend orthopedisch chirurg bij HSS, “veroorzaakt patellofemorale artritis in de vroege stadia geen significante pijn of invaliditeit. Veel patiënten kunnen kilometers lang op vlak terrein lopen – hoewel oneffen terrein ongemak kan veroorzaken – en behouden een goede flexibiliteit en bewegingsbereik in de knie. Als gevolg hiervan kan de aandoening relatief vergevorderd zijn voordat de patiënt behandeling zoekt.”
Wanneer patellofemorale artritis wordt vastgesteld, kan de orthopeed, afhankelijk van de mate van kraakbeenschade, aanpassingsmaatregelen aanbevelen, zoals het vermijden van trappen en lage zitplaatsen of het plaatsen van een kussen op een stoel om het opstaan comfortabeler te maken. Fysiotherapie kan ook worden voorgeschreven om de quadriceps-spier te versterken en te strekken en om het verlies van kraakbeen te compenseren en de patella beter te volgen tijdens bewegingen.
De meeste patiënten kunnen aanvankelijk een goede verlichting van de pijn bereiken door acetaminophen (Tylenol) of niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAID’s) te nemen, zoals ibuprofen (Advil en Motrin) of naproxen (Aleve). Patiënten kunnen ook verlichting van de pijn ondervinden van sommige orale voedingssupplementen zoals glucosamine en chondroïtinesulfaat, visolie of vitamine E. Er zijn echter weinig gegevens over deze laatste vrij verkrijgbare supplementen.
Een intra-articulaire steroïdeninjectie (cortisone injectie) is vaak een nuttig alternatief om de pijn en intra-articulaire ontsteking te verminderen en wordt bijna altijd uitgevoerd voordat een operatie wordt overwogen. Een andere optie kan de injectie van viscosupplementen zijn, die het gewricht helpen smeren en het effect van de steroïdeninjectie kunnen verlengen. Niet-operatieve behandeling kan geruime tijd succesvol zijn, vooral bij patiënten die geen trappen hoeven te lopen. Dr. Boettner waarschuwt echter dat “zodra de patellofemorale artritis resulteert in toenemend botverlies van de patella, een operatie kan worden aanbevolen om overmatig botverlies en moeilijkheden met de fixatie van implantaten te voorkomen.”
“Als de chirurg van mening is dat een operatie nog niet gerechtvaardigd is bij patiënten met bot-op-bot patellofemorale artritis,” voegt Dr. Boettner eraan toe, “voegt hij/zij eraan toe dat hij/zij van mening is dat een operatie nog niet gerechtvaardigd is bij patiënten met bot-op-bot patellofemorale artritis. Boettner, “kan hij/zij regelmatige vervolgonderzoeken aanbevelen, met inbegrip van röntgenfoto’s, om ervoor te zorgen dat de patiënt geen botverlies van de patella en inkeping van het voorste femur ontwikkelt.”
chirurgische behandeling
Dr. Shubin Stein wijst erop dat “de leeftijd van de patiënt en de hoeveelheid kraakbeenbeschadiging vaak de chirurgische behandelingsopties dicteren.” Bij jongere patiënten met lichte kraakbeenveranderingen kan de orthopeed bijvoorbeeld een laterale release voorstellen, een procedure waarbij de strakke ligamenten aan de buitenzijde van de knieschijf worden doorgesneden om een betere uitlijning en geleiding van de knieschijf te verkrijgen en een soepelere, minder pijnlijke beweging in het gewricht mogelijk te maken. De meeste chirurgen zijn het erover eens dat een laterale release op zichzelf zelden geïndiceerd is en niet moet worden uitgevoerd als er meer gevorderde kraakbeenschade wordt aangetroffen.
Als alternatief kan een tibiale tuberositas osteotomie (die verwijst naar het deel van het scheenbeen waar de patellapees aan vastzit), een procedure om de Q-hoek te verbeteren en de druk op het patellofemorale gewricht te verminderen, de patellofemorale symptomen verbeteren bij patiënten met aanzienlijk vergrote Q-hoeken en een relatief goed bewaarde patellofemorale gewrichtsruimte. Gewrichtssparende procedures zijn gewoonlijk voorbehouden aan patiënten jonger dan 50 jaar en zijn niet langer geïndiceerd zodra er sprake is van aanzienlijk kraakbeenverlies of “bot op bot”-aandoeningen.
Figuur 2: MRI-beelden van een 47-jarige patiënt die in aanmerking komt voor een patellofemorale knieprothese. De beelden tonen goed bewaarde mediale en laterale compartimenten en ernstige artritis in het patellofemorale compartiment, te zien achter de patella (knieschijf) aan het uiteinde van de witte pijl. (© F. Boettner, MD) Klik op de afbeelding om te vergroten.
Totale knieprothese
In het algemeen kunnen patiënten met “bot op bot” artritis of afwezigheid van kraakbeen in het gewricht en ernstige gewrichtspijn kandidaten zijn voor een totale knieprothese. We hebben echter geleerd dat, hoewel een volledige knieprothese een zeer goede behandelingsoptie is voor patiënten met artrose in de hele knie, het misschien niet de enige optie is voor patiënten met geïsoleerde patellofemorale artritis,” zegt Dr. Della Valle. “Vaak hebben patiënten met patellofemorale artritis een uitstekend bewegingsbereik voor de operatie en kunnen ze wat beweging verliezen na een volledige knieprothese. Ze kunnen ook relatief lange afstanden lopen voor de operatie, en een grote operatie zoals een volledige knieprothese met een vrij lange hersteltijd kan niet aantrekkelijk zijn voor deze patiënten.”
Partiële knieprothese
Patiënten vragen hun chirurg vaak waarom het nodig is om alle compartimenten van de knie te vervangen als er maar één (het patellofemorale compartiment) aangetast is door artritis. Bij patiënten met gevorderde patellofemorale artritis en zonder betrokkenheid van het mediale en laterale compartiment van de knie, kan de orthopedisch chirurg een patellofemorale knieprothese aanraden, wat een type gedeeltelijke knieprothese is. Bij deze procedure worden artritische oppervlakken van het femur en de patella verwijderd en vervangen door prothese-onderdelen, een beetje zoals het afdekken van een tand, terwijl de resterende delen van het gewricht en alle kniebanden behouden blijven. De componenten zijn gemaakt van metaal en kunststof om een draagvlak te creëren dat soepel glijdt en bestand is tegen slijtage.
Figuur 3: Afbeelding van het femorale deel van een patellofemoraal knieprothese-implantaat. (© F. Boettner, MD) Klik op de afbeelding om te vergroten.
Figuur 4: Röntgenfoto’s van het patellofemorale gewricht vóór (L) en na (R) een patellofemorale knieprothese. (© F. Boettner, MD) Klik op de afbeelding om te vergroten.
In de afgelopen tien jaar is een gedeeltelijke knieprothese voor het mediale compartiment van de knie populair geworden, volgens Dr. Boettner. “De laatste jaren is er ook een toenemende belangstelling voor het gebruik van gedeeltelijke knieprothesen van het patellofemorale gewricht.”
Dr. Boettner vat de consensus van de heup- en kniedienst van HSS samen:
Een patellofemorale knieprothese is een behandelingsoptie voor geselecteerde patiënten met vergevorderde artritis die alleen het patellofemorale compartiment aantast. Bij deze groep patiënten is een gedeeltelijke knieprothese een minder invasieve chirurgische optie die de pijn aanzienlijk kan verlichten en de kniefunctie kan verbeteren. De operatie behoudt meer bot, kraakbeen en ligamenten; en het herstel is over het algemeen sneller dan bij een volledige knieprothese. Voor jonge patiënten wordt elke knieprothese uitgevoerd met de wetenschap dat een revisieoperatie later in het leven nodig kan zijn. Een patellofemorale knieprothese heeft het voordeel dat een latere revisie naar een volledige knieprothese mogelijk gemakkelijker is dan de revisie van een volledige knieprothese.
De Heup- en Kniedienst is echter ook van mening dat benadrukt moet worden dat alleen patiënten met degeneratieve veranderingen in het patellofemorale gewricht en een adequate uitlijning van de patella als optimale kandidaten voor deze procedure worden beschouwd. Artritis waarbij de andere compartimenten betrokken zijn en patiënten met een slechte uitlijning van de knieschijf doen het niet goed met een patellofemorale knieprothese.
“Op basis van een analyse van de literatuur worden oudere patiënten beschouwd als de ideale kandidaten voor een patellofemorale knieprothese”, legt Dr. Della Valle uit: “Het verminderde activiteitenniveau bij patiënten boven de 75 jaar maakt het loskomen van de implantaten en de progressie van artritis in de andere compartimenten van de knie minder waarschijnlijk en vermindert daarom de meest voorkomende redenen voor revisieoperaties. Oudere patiënten hebben ook vaak meerdere gezondheidsproblemen en lopen een verhoogd risico op perioperatieve complicaties. Aangezien een patellofemorale knieprothese minder invasief is en het perioperatieve bloedverlies minimaliseert, lijkt het redelijk om te geloven dat het minder risico met zich meebrengt voor oudere patiënten.
“Een patellofemorale knieprothese is ook bijzonder aantrekkelijk omdat revisie naar een volledige knieprothese meestal geen groot probleem vormt. Het is echter belangrijk dat de indicatiecriteria worden nageleefd om minder optimale functionele resultaten en vroegtijdige revisies te vermijden,” verklaart Dr. Della Valle.
Voor vrouwen tussen 60 en 75 jaar met patellofemorale artritis kan het bepalen van de optimale chirurgische behandeling moeilijker zijn. Omdat deze patiënten geconfronteerd kunnen worden met de noodzaak van een revisie van hun patellofemorale knieprothese ergens tussen de leeftijd van 75 of 80 jaar – afhankelijk van wanneer de eerste operatie wordt uitgevoerd – kunnen ze kiezen voor een volledige knieprothese, waarbij de kans kleiner is dat er na 10 jaar een revisieoperatie nodig is. “Hoewel een volledige knieprothese gepaard kan gaan met meer ongemak na de operatie en de mogelijkheid van een beperkter bewegingsbereik, kan het de behoefte aan een revisieoperatie in deze leeftijdsgroep verminderen,” legt Dr. Boettner uit.
chirurgische uitkomsten van artritis in de knie
Een gedeeltelijke knieprothese heeft een laag risico op perioperatieve complicaties. De procedure heeft echter wel een aantal van dezelfde mogelijke postoperatieve complicaties als een volledige knieprothese, waaronder diepe veneuze trombose (bloedklonter), vertraagde wondgenezing en infectie van het implantaat, evenals slijtage en losraken van het implantaat. Andere complicaties komen veel minder vaak voor dan bij een volledige knieprothese, waaronder zenuwbeschadiging of de noodzaak voor bloedtransfusies.
“Terwijl we vandaag proberen om het operatietrauma tijdens een volledige knieprothese te minimaliseren met minimaal invasieve implantatietechnieken, zijn gedeeltelijke knieprothesen echt minimaal invasief omdat ze grote delen van het gewricht sparen en het bewegingspatroon (kinematisch) niet veranderen door de voorste en achterste kruisbanden te behouden, die gewoonlijk verwijderd worden tijdens een volledige knieprothese,” legt Dr. Shubin Stein.
In vergelijking met een volledige knieprothese zal een gedeeltelijke knieprothese de postoperatieve revalidatie versnellen en biedt ze het potentieel voor een uitstekende functie. In het Hospital for Special Surgery hebben we een revalidatietraject voor gedeeltelijke knieprothesen opgezet waardoor patiënten binnen 1-2 dagen uit het ziekenhuis ontslagen kunnen worden in vergelijking met 3-4 dagen na een volledige knieprothese operatie. De patiënt zal intensieve fysiotherapie nodig hebben gedurende een periode die varieert van zes weken tot drie maanden om het best mogelijke resultaat te bereiken.
Zoals bij veel complexe orthopedische ingrepen, merkt Dr. Della Valle op, is het in het belang van de patiënt om een instelling en chirurg te kiezen die veel ervaring heeft met het uitvoeren van de operatie.
Om meer te weten te komen over gedeeltelijke knieprothese bij HSS, ga naar de Physician Referral Service of bel 1 (877) 606-1555.
Bijgewerkt: 3/26/2010
Auteurs
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Professor, Clinical Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
