Spontane ruptuur van de urineblaas ten gevolge van bacteriële cystitis

Abstract

Wij rapporteren een geval van spontane ruptuur van de urineblaas (SRUB) ten gevolge van bacteriële cystitis bij een 76-jarige vrouw met als voornaamste klacht buikpijn een dag voor de presentatie. Ze had koorts (38,0°C), en haar systolische bloeddruk daalde tot 70 mmHg; ze werd doorverwezen naar ons ziekenhuis, waar ze werd opgenomen met een diagnose van ileus. Haar buikpijn verergerde echter de volgende dag, en de abdominale CT toonde vrije lucht. Er werd een spoed laparotomie uitgevoerd op verdenking van perforatie van het spijsverteringskanaal, waarbij een klein gaatje in de koepel van de urineblaas en een ander gaatje in het buikvlies werd gevonden. Hechting werd uitgevoerd. Wij bekeken de abdominale CT bij opname en stelden vast dat de perforatie van de urineblaas aanwezig was tijdens de opname, terwijl die van het peritoneum de volgende dag optrad. SRUB is zeldzaam, en een bacteriële cystitis is zelden de oorzaak; een nauwkeurige diagnose en een goede behandeling zijn dus essentieel.

INLEIDING

Al bijna 96,6% van de rupturen van de urineblaas zijn te wijten aan traumatische oorzaken, en spontane ruptuur van de urineblaas (SRUB) is zeer zeldzaam. De diagnose is soms moeilijk, en een gemiste of vertraagde diagnose veroorzaakt vaak problemen . Wij melden een geval van ruptuur van de urineblaas ten gevolge van een bacteriële cystitis die aanvankelijk verkeerd werd gediagnosticeerd, maar uiteindelijk met succes werd behandeld.

CASE REPORT

Een 76-jarige vrouw, onder de hoede van een thuisverpleegster, had pijn in de hele buik sinds de dag voor de presentatie aan ons ziekenhuis. Ze had koorts (38,0°C), en haar systolische bloeddruk daalde tot 70 mmHg, en daarom werd ze doorverwezen naar ons ziekenhuis. Zij was alert en had een lichaamstemperatuur van 37,9°C, een bloeddruk van 83/52 mmHg, een hartslag van 103 slagen/min, een ademhalingsfrequentie van 30/min en een zuurstofsaturatie van 80% (met 6-L/min masker-op-gezicht beademing). Bij lichamelijk onderzoek was haar buik zacht en vlak, maar ze voelde tederheid en rebound tederheid op de gehele buik. Haar medische voorgeschiedenis toonde auto-immuun hepatitis gecontroleerd met orale steroïden, osteoporose, compressiefractuur van de wervelkolom en wervelkanaalstenose, chronische nierdisfunctie, fractuur van de linkerhand en het dijbeen, longontsteking, temporomandibulaire gewrichts myelitis, en keizersnede geboorte met mediane incisie in de onderbuik. Laboratoriumonderzoek toonde een verhoging van de ontstekingsreactiewaarden: witte bloedcellen (WBC), 15 700/μL; C-reactief proteïne (CRP), 24,0 mg/dL. De bloed urine stikstof (BUN) en serum creatinine waarden (39,1 en 0,99 mg/dL, respectievelijk) waren ook verhoogd. Haar urine was purulent en bevatte veel bacteriën (3+) en WBC (3+). Verbeterde abdominale computertomografie (CT) toonde verwijding van de dunne darm, en dus werd ze opgenomen in ons ziekenhuis met een diagnose van ileus en septische toestand, met een snelle Sequential Organ Failure Assessment Score van 2 punten op de niet-intensive care unit situatie (Fig. 1A). Een ileusbuis werd ingebracht door transnasale endoscopie (Fig. 1B).

Ze kreeg een antibioticum (meropenem 0,5 g, om de 8 uur), maar de volgende dag verergerde de buikpijn. Laboratoriumonderzoek toonde een verhoging van de waarden van de ontstekingsreactie, en een CT met vergroting toonde vrije lucht in de buikholte (afb. 2A), met toegenomen vochtverzameling in de voorste ruimte van de blaas (afb. 2B). Wij verrichtten een spoed laparotomie wegens verdenking van perforatie van het spijsverteringskanaal. Er was een klein gaatje bij de koepel van de urineblaas en nog een bij het buikvlies, en zeer dikke pus extrudeerde in de buikholte. We openden het voorste deel van de urineblaas, hechtten het gat en hechtten de blaas om het te sluiten. Een permanente urinekatheter werd geplaatst voor blaasdrainage en decompressie. Het postoperatieve verloop was rustig, en de ontstekingsreactie verbeterde. Ze werd ontslagen op de 21ste postoperatieve dag en had sindsdien geen recidief meer.

We bekeken de abdominale CT bij opname, die een tekort in de wand van de urineblaas liet zien, met vochtverzameling eromheen (Fig. 3). De perforatie van de urineblaas was aanwezig bij opname, en die van het peritoneum trad op de volgende dag op. Eerdere magnetische resonantie beeldvorming toonde geen divertikel van de urineblaas of enige organische storing.

DISCUSSIE

De oorzaak van een ruptuur van de urineblaas wordt gecategoriseerd in traumatisch en andere . Traumatische ruptuur is verantwoordelijk voor ongeveer 96,6% van alle gevallen, en spontane ruptuur is zeer zeldzaam. Het symptoom van de ruptuur van de urineblaas is abrupte buikpijn, die meestal het peritoneale irritatieteken veroorzaakt, waardoor het moeilijk te onderscheiden is van perforatie van het maagdarmkanaal of andere gastro-intestinale aandoeningen . SRUB is een zeldzaam verschijnsel en is vaak het gevolg van een onderliggende pathologie . Het was pas in 1929 dat Sisk en Wear voor het eerst de term SRUB gebruikten, die zij als volgt definieerden: “Als de blaas scheurt zonder externe stimulatie, is het spontaan en verdient het als zodanig te worden gemeld. Het stellen van de diagnose SRUB is een uitdaging en wordt meestal alleen bevestigd tijdens een laparotomie. De meest voorkomende oorzaken van SRUB zijn ontsteking of infectie, neurogene blaas, urineretentie, bekkenbestraling, invasieve tumor en idiopathie . De meest voorkomende inflammatoire etiologie is van gonorroe-oorsprong, en bacteriële cystitis veroorzaakt zelden SRUB.

Het percentage correcte diagnoses van een urineruptuur is 43,2-52,5%, en veel gevallen moeten een exploratieve laparotomie ondergaan. Daarom is elke misdiagnose van kritiek belang en een vertraagde diagnose verhoogt ook de complicaties. De meest frequente bevinding op het CT-beeld is ophoping van ascitisch vocht (93%). Vrije lucht, wat sterk wijst op maagperforatie, wordt in 16% van de gevallen gezien, en dit maakt de preoperatieve diagnose moeilijk. In ons geval was dat ook het geval, en de definitieve diagnose werd pas na laparotomie gesteld. Peters vermeldde dat het risico van misdiagnose zou kunnen worden verminderd door infusie van ten minste 250 mL kleurstof tijdens cystografie. Laboratoriumonderzoek toonde een verhoging van BUN en creatinine (aldus “pseudo-renaal falen” genoemd), die in bijna 45% van de gevallen wordt gezien. Deze verandering wordt veroorzaakt door de reabsorptie van de urine die via het buikvlies naar de intra-abdominale ruimte is gelekt, maar ook andere gevallen van acute buikpijn gaan soms gepaard met nierinsufficiëntie, waardoor de diagnose moeilijk te stellen is.

De behandeling van een urineblaasruptuur is drainage van de uitgeplaste urine, sluiting van de perforatieplaats en sterke antibiotische therapie. Onmiddellijke chirurgische interventie of andere moet zo snel als praktisch mogelijk worden uitgevoerd. In sommige gevallen is een conservatieve therapie aanvaardbaar. Richardson et al. noemden enkele voorwaarden voor conservatieve therapie, en één daarvan is afwezigheid van infectie en profylactische antibiotische therapie is beschikbaar. In dit geval was de bacteriële cystitis zo ernstig, dat chirurgisch ingrijpen wenselijk was. Wheeler wees op de mogelijkheid van heropening van het dunne litteken van de postruptuurplek na conservatieve therapie en het belang van intermitterende urinekatheterisatie of blaaskatheterplaatsing voor decompressie. In ons geval werden zowel de diagnose als de behandeling tijdens de operatie uitgevoerd, en het goede postoperatieve beloop zonder reruptuur kan worden toegeschreven aan het snelle ingrijpen en de juiste decompressie.

SRUB is zeldzaam, en bacteriële cystitis veroorzaakt het zelden; dus nauwkeurige diagnose en juiste interventie zijn essentieel.

CONFLICT OF INTEREST STATEMENT

Geen van de auteurs heeft belangenconflicten te verklaren.

FUNDING

Dit rapport ontving geen specifieke subsidie van financieringsinstanties in de publieke, commerciële of non-profit sector.

ETHICAL APPROVAL

Voor de publicatie van dit case report en bijbehorende beelden werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënt. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar en kan worden gereproduceerd wanneer nodig. Alle procedures die werden uitgevoerd in de studie waarbij de patiënt betrokken was, waren in overeenstemming met de ethische normen van de instelling.