Poor Health: When Poverty Becomes Disease

Talmadge King Jr, MD, dziekan UCSF School of Medicine, opowiada historię lekarza ER, który zgubił dokument i szukał go gorączkowo w koszach na śmieci za Zuckerberg San Francisco General Hospital i Trauma Center. To, co znalazł zamiast tego w górze śmieci, to pogniecione kartki z receptami, które pacjenci wrzucali do szpitalnych koszy na śmieci przez cały tydzień.

„Idąc dalej, rozmowy, które lekarz z ostrego dyżuru prowadził ze swoimi pacjentami, zmieniły się. Stały się one następujące: 'Cóż, potrzebuje pan tych leków. Na które może pan sobie pozwolić? Jak mogę pomóc?” – relacjonuje King. „Często nie chodzi o to, że pacjenci nie stosują się do zaleceń. Chodzi o to, że nie są w stanie zapłacić za leki, nie rozumieli, dlaczego powinni je przyjmować, lub po prostu nie czuli, że lekarz w ogóle ich wysłuchał.”

Boża zderza się ze zdrowiem każdego dnia w UCSF, zmuszając klinicystów i naukowców do opracowania sposobów na rozłączenie tych dwóch, jedna złożoność na raz. To pielęgniarka próbująca pomóc matce mieszkającej w hotelu z jednym pokojem znaleźć lodówkę na antybiotyk dla jej syna, zanim infekcja spowoduje pęknięcie jego drugiego bębenka. Albo naukowiec zbierający dane na temat toksycznego wpływu stresu na nienarodzone dzieci. Lub dentysta próbuje uratować szarzejące zęby w ustach malucha – ubóstwo najbardziej oczywisty portal.

Każdy z nich jest tymczasową poprawką, zaledwie zarysowując na powierzchni tego, co epidemiolodzy od dawna określane jako „przyczyna przyczyn” – ubóstwo samo w sobie. W tym roku przypada 50. rocznica Wojny z Ubóstwem prezydenta Lyndona B. Johnsona – części jego wizji Wielkiego Społeczeństwa, która przyniosła nam takie programy jak Medicare, Medicaid i Head Start. Jednak rozbieżność w dochodach między bogatymi a biednymi nie była tak duża jak obecnie od późnych lat dwudziestych XX wieku – epoki, którą Mark Twain nazwał „Gilded Age” ze względu na skrajne ubóstwo, które istniało pod cienką warstwą wielkiego bogactwa. Dziś, z ich miejsc w pierwszym rzędzie na skutki zdrowotne ubóstwa, naukowcy i klinicyści w UCSF są starannie dokumentując, i próbuje stępić, ubóstwo wyniszczające żniwo jak to cykli przez rodziny, z jednego pokolenia na inny.

Mounting Evidence

„Status społeczno-ekonomiczny jest najpotężniejszym predyktorem choroby, zaburzenia, urazu i śmiertelności mamy”, mówi Tom Boyce, MD, szef UCSF w Division of Developmental Medicine w ramach Departamentu Pediatrii. Status społeczno-ekonomiczny to termin, który często obejmuje pomiar dochodu, wykształcenia i prestiżu zawodowego – indywidualnie lub w połączeniu. Siła predykcyjna samego dochodu jest chyba najbardziej oczywista, gdy weźmiemy pod uwagę oczekiwaną długość życia. Zubożali dorośli żyją siedem do ośmiu lat krócej niż ci, którzy mają dochody cztery lub więcej razy wyższe od federalnego poziomu ubóstwa, który wynosi 11 770 dolarów dla jednoosobowego gospodarstwa domowego, niezależnie od tego, czy mieszkasz w Dolinie Krzemowej, Pasie Rdzy czy na wiejskim Południu.

Różnice w długości życia rosną znacząco, gdy rasa wchodzi w równanie. Paula Braveman, MD ’79, MPH, dyrektor UCSF’s Center on Social Disparities in Health, wskazuje na ostatnie badania dotyczące długości życia, które wykorzystywały edukację do odzwierciedlenia statusu społeczno-ekonomicznego i które również uwzględniały rasę. „Okazało się, że biali ludzie z ponad 16-letnim wykształceniem żyli o 14,2 roku dłużej niż czarni z wykształceniem poniżej 12 lat” – mówi Braveman, który od ponad dwóch dekad publikuje obszerne prace na temat nierówności społecznych. „To jest szokujące. Odzwierciedla łączne skutki niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej i dodatkowych nierówności rasowych.”

Tak dramatyczny, być może, jest związek urodzenia w biednej rodzinie z rozwojem mózgu. Programy takie jak Head Start, które interweniują z 4- i 5-letnich dzieci w celu zapewnienia zwiększonej stymulacji poznawczej, wykazały w randomizowanych badaniach, aby znacznie poprawić IQ uczestniczących dzieci. „Jednak kiedy interwencja ustaje, te zyski znikają” – mówi Boyce, Lisa i John Pritzker Distinguished Professor of Developmental and Behavioral Health. Badania są pozytywnym dowodem na krytyczną potrzebę i skuteczność wczesnego i trwałego wzbogacania, które jego zdaniem byłoby idealne do wieku 3.

W jednym z jego własnych badań, Boyce i jego koledzy umieścić elektroencefalogram (EEG) czapki na 8- do 12-letnich dzieci z rodzin o niskich dochodach i zamożnych, jak grali w grę. Czepki EEG śledziły aktywność mózgu dzieci, podczas gdy gra nakazywała im wybrać unikalny bodziec z grupy podobnie wyglądających bodźców. Badacze odkryli zasadnicze różnice w funkcjonowaniu mózgu. „Dzieci z biednych rodzin miały niższe IQ i mniej efektywne funkcjonowanie wykonawcze, które odbywa się w przedczołowej części mózgu – rzeczy takie jak pamięć robocza, płynność semantyczna i elastyczność poznawcza, zdolność do łatwego przełączania zadań” – relacjonuje Boyce. Wszystkie są niezbędne dla osiągnięć akademickich i awansu.

Boyce wskazuje na ostatnie badania w Nature Neuroscience, które pokazują, że im dalej w górę skali w edukacji rodziców, tym więcej fałdowania – lub powierzchni korowej – jest widoczne w mózgu dziecka. Powierzchnia korowa odróżnia ludzi od innych gatunków; nasze mózgi składają się do środka, aby wycisnąć więcej powierzchni w naszych czaszkach. Dzieci z lepiej wykształconymi mamami miały dosłownie więcej mózgu w regionach wspierających język, czytanie, funkcje wykonawcze i umiejętności przestrzenne. „Te różnice są centralny układ nerwowy podstawy dorastania w ubóstwie,” mówi Boyce. „Szczególnie ważne jest, aby zrozumieć, że znalezienie różnic neurobiologicznych wśród dzieci z upośledzonych społeczności nie oznacza, że różnice te są pochodzenia genetycznego. Raczej, wiele lub nawet większość takich społeczno-ekonomicznych różnic w strukturze i funkcji mózgu są bezpośrednimi konsekwencjami wczesnego wychowania w zubożałych, chaotycznych i stresujących warunkach.”

Przewlekła choroba – która stanowi 70 procent zgonów w tym kraju – jest również głęboko zakorzeniona w ubóstwie. UCSF’s Center for Vulnerable Populations (CVP) jest poświęcony pomocy populacji zagrożonych słabym zdrowiem i nieodpowiedniej opieki zdrowotnej z powodu słabości społecznych. Naukowcy z CVP donoszą, że przewlekłe schorzenia dotykają społeczności mniejszościowe wcześniej i częściej. Weźmy na przykład cukrzycę: 10 lat temu jedno na 11 dzieci miało prediabetes; teraz jest to jedno na cztery. „Jeśli spojrzeć na populacje mniejszości, 50 procent afroamerykańskich i jedna trzecia latynoskich dzieci zachoruje na cukrzycę w ciągu swojego życia. To są oszałamiające liczby, a jeśli spojrzeć na biednych wśród nich, są one jeszcze bardziej”, mówi Kirsten Bibbins-Domingo, PhD ’94, MD ’99, dyrektor CVP. „Choroby te zazwyczaj zdarzają się w średnim wieku, ale już widzimy prawdziwe przejawy chorób przewlekłych u ludzi w ich 20s, nastolatków, a nawet młodszych.”

Poverty’s Path to Bad Health

Badania wykuwają solidny, przekonujący związek między niskim statusem społeczno-ekonomicznym i złym stanem zdrowia. Jednak zrozumienie, jak i dlaczego ludzie w ubóstwie są statystycznie na większe ryzyko choroby jest bardziej skomplikowane. Dieta i ćwiczenia odgrywają dużą rolę w określaniu stanu zdrowia danej osoby, jednak badania pokazują, że zachowania zdrowotne, takie jak te, są w dużej mierze napędzane przez kontekst, w którym ludzie żyją. W ubogich dzielnicach częściej występują wyższe wskaźniki przestępczości, gorsze wyniki w szkołach i niewielki dostęp do zdrowej żywności. „Trudno jest ćwiczyć w niebezpiecznej okolicy lub dobrze się odżywiać w okolicy, gdzie zdrowa żywność nie jest sprzedawana lub jest droższa od niezdrowej” – mówi dr Nancy Adler, dyrektor Centrum Zdrowia i Społeczności UCSF. Transport i czas również mają wpływ na zachowania zdrowotne. Osoba, która podjęła trzy prace, aby związać koniec z końcem dla swojej rodziny, i która musi podróżować autobusem do każdej pracy, prawdopodobnie nie ma luksusu czasu na ćwiczenia.

Wyobraźmy sobie następnie nakładanie na wierzch ubóstwa chorego dziecka. Weźmy na przykład rodzinę z dzieckiem, u którego właśnie zdiagnozowano ciężką astmę – przewlekłą chorobę powszechnie występującą u dzieci mieszkających w obszarach narażonych na wysoki poziom spalin samochodowych. „Mama może nie mieć pracy, która pozwala jej odejść, by zająć się dzieckiem. Ona musi radzić sobie z ubezpieczeniem zdrowotnym, dostęp do specjalistów, a coraz i przystępne leki,” mówi Anda Kuo, MD ’98, rezydent absolwent i dyrektor założyciel UCSF Pediatric Leadership for the Underserved, program szkolenia rezydencji. „Wszystko to jest niewiarygodnie stresujące i wiemy, że ostatecznie zubożałe dzieci z chorobą przewlekłą lub diagnozą raka mają wyższe wskaźniki zachorowalności i śmiertelności niż inni.”

W rzeczywistości, sam stres i przeciwności ubóstwa jest być może najbardziej toksycznym składnikiem, wpływającym na wiele systemów w organizmie. „Wiemy, że dzieci dorastające w ubóstwie są bardziej narażone na toksyny, hałas, zamieszanie i przemoc”, mówi Boyce. „Te ekspozycje uszkadzają zdolność mózgu do optymalnego rozwoju”. Prowokują organizm do produkcji hormonu kortyzolu, który ustawia ciało w stan wysokiej gotowości, aby ludzie mogli zmaksymalizować swoją zdolność do ucieczki przed zagrożeniem. Ujmując to w kategoriach ewolucyjnych, oznacza to, że jeśli napotkasz lwa, twoje ciało uwalnia kortyzol, abyś mógł uciec.

„Kortyzol w zasadzie wyłącza funkcje, których nie potrzebujesz w momencie ekstremalnego stresu, takie jak rozmnażanie czy trawienie. Twoje ciśnienie krwi idzie w górę, mobilizuje glukozę, więc masz energię na ucieczkę” – mówi Adler. To jest w porządku, gdy napotykasz lwa raz na jakiś czas. Ale kiedy napotykasz stres codziennie w domu lub w pracy, zbiera on żniwo.

Ludzie, którzy mają stale podwyższoną reakcję na stres, mogą nabyć obciążenie allostatyczne – zużycie ciała spowodowane stresem – które trwale wyłącza ich układ hormonalny i powoduje nadprodukcję kortyzolu. Ich poziom kortyzolu wzrasta i nie spada, co naraża ich na ryzyko chorób układu krążenia przez całe życie. Inni narażeni na ciągły stres mają „hipo-odpowiedź”, efekt spłaszczenia, i nie produkują kortyzolu, nawet gdy jest to potrzebne, tworząc zwiększone ryzyko chorób autoimmunologicznych, takich jak zapalenie stawów, wyjaśnia Adler.

„Ubóstwo dostaje się pod naszą skórę i prowadzi do zmian biologicznych, które mogą trwać do dorosłości, nawet gdy okoliczności się zmieniają, a w niektórych przypadkach wpływają na następne pokolenie poprzez zdrowie matki”, mówi Bibbins-Domingo. Pojawiają się dowody, że stresy ubóstwa może stworzyć trwały efekt przez to, co nazywa się zmiany epigenetyczne w jaki sposób nasze geny są wyrażane, i że skutki te mogą nawet zdarzyć się in utero.

„Tak, cyklicznie, ubóstwo prowadzi do słabego zdrowia i słabe zdrowie prowadzi do ubóstwa”, mówi Bibbins-Domingo, który posiada Lee Goldman, MD, Endowed Chair w medycynie. „Jeśli ten cykl zachodzi na przestrzeni pokoleń, to mówimy o poważnych, pozornie trudnych do opanowania skutkach dla społeczności żyjących w ubóstwie.”

Dodging the Bullet

Jak zatem klinicysta ma zapobiegać lub leczyć choroby u ubogich pacjentów, jeśli niestabilne warunki mieszkaniowe, szkoły o słabych wynikach i narażenie na toksyny i przemoc spiskują, aby osłabić ich zdrowie?

Praktycy i badacze zUCSF od dawna opracowują programy i badania mające na celu obejście społecznych uwarunkowań zdrowia. „Ludzie pytają: 'Co lekarz może zrobić w sprawie bezdomności?'”, mówi King. „Okazuje się, że bardzo dużo”. Kiedy King był przewodniczącym Wydziału Medycyny, lekarze w Zuckerberg San Francisco General zauważyli, że pewni pacjenci doświadczają częstych hospitalizacji. Po dokładnym zbadaniu sprawy odkryli, że pacjenci ci często nie mają stabilnego miejsca zamieszkania, w którym mogliby przechodzić rekonwalescencję. Doprowadziło to szpital do opracowania programu opieki zastępczej obejmującego krótkoterminowe zakwaterowanie dla osób bezdomnych, które wracają do zdrowia po hospitalizacji lub otrzymują opiekę medyczną w stanie, który sprawia, że są zbyt chore, aby żyć na ulicy lub w schronisku.

Stuart Gansky, DrPH, dyrektor UCSF’s Center to Address Disparities in Children’s Oral Health, odniósł wielki sukces w zmianie standardu opieki nad zubożałymi dziećmi zagrożonymi chorobami zębów. Jego grupa wykazała w randomizowanym badaniu ubogich dzieci z San Francisco, że lakier fluorkowy, który w Europie jest rutynowo stosowany u starszych dzieci, zapobiega powstawaniu ubytków, gdy jest nakładany dwa razy w roku na zęby przedszkolaków. Może być stosowany szybko, łatwo i z dobrym skutkiem przez pediatrów w rodzinach, które nie mają dostępu do opieki stomatologicznej. Jako klucz do sukcesu swoich badań wskazuje on kompetencje kulturowe. „W powiązanym badaniu nasi antropolodzy medyczni i socjolodzy przeprowadzali wywiady, aby dowiedzieć się, jakie doświadczenia mają ludzie, co działa, a co nie w kontekście ich życia” – wspomina Gansky, który posiada John C. Greene Endowed Chair in Primary Care Dentistry. „Zatrudniliśmy dwujęzycznych, dwukulturowych pracowników, z którymi rodziny pacjentów mogą się identyfikować”. Personel dowiedział się, że wielu rodziców nie może przyprowadzać swoich dzieci do kliniki w ciągu tygodnia pracy z powodu konfliktów zawodowych lub odległości. „Organizowaliśmy wizyty kontrolne w soboty lub wieczorami” – relacjonuje. „Stworzyliśmy pokoje zabaw dla rodzeństwa. Zapłaciliśmy za bony autobusowe.”

Powrót do deski kreślarskiej

Badania Gansky’ego przyniosły realną, tańszą alternatywę niż wycieczka do dentysty, ale jak wszystkie te programy, nie dotyczą korzeni samego ubóstwa. Choć sam system opieki zdrowotnej nie może rozwiązać ubóstwa, wielu praktyków i badaczy, zwłaszcza w dziedzinie pediatrii, starają się podróżować dalej w górę rzeki, aby interweniować, zanim choroba związana z deprywacją ustawia się i sieje spustoszenie w rodzinach. Czyniąc to, ponownie rozważają zakres podstawowej opieki zdrowotnej, zwłaszcza w jej najwcześniejszym i najbardziej inkluzywnym punkcie wejścia – pediatrii.

„Najpierw musimy wyrzucić wszystkie nasze założenia dotyczące tego, co robią pediatrzy”, mówi Boyce, „zwłaszcza teraz, gdy dzieci mogą być uodpornione i mieć infekcję ucha leczoną w Walmarcie”. Używając community policing jako modelu, Boyce wyobraża sobie centra zasobów dziecięcych w każdej dzielnicy, gdzie rodzice, którzy sami mogli być źle wychowani, mogą uzyskać fachową opiekę i porady, jak przerwać cykl przeciwności. „Czy mogą być centra zasobów dziecięcych, gdzie praca społeczna i edukacja podstawowa jest wykonywana? Gdzie pediatrzy mogą współpracować z nauczycielami, pracownikami socjalnymi i rodzicami?”, pyta Boyce. „To z pewnością szerszy, lepszy model niż mamy teraz.”

„Wprowadzamy kogoś do systemu, kto sygnalizuje problemy dla pediatry: 'To jest ktoś, kto potrzebuje pomocy prawnej, zapisania się do znaczków żywnościowych, mieszkania’,” mówi Adler. „Pediatrzy nie mogą być odpowiedzialni za wszystkie te rzeczy, ale mogą być częścią systemu, który łączy rodziny z zasobami”. Choć jej interwencja jest pediatryczna w centrum uwagi, jest to podejście wielopokoleniowe, które zajmuje się sytuacją rodziny holistycznie.

Wiemy, że ostatecznie zubożałe dzieci z rozpoznaniem choroby przewlekłej lub nowotworu zmagają się z wyższymi wskaźnikami zachorowalności i śmiertelności niż inni.

Centrum na rzecz Podatnych Populacji (CVP) angażuje również pasję i wściekłość nastolatków i młodych dorosłych do napędzania zmian w zachowaniach zdrowotnych w ich własnych społecznościach. CVP nawiązało współpracę z Youth Speaks i Youth Radio, potężnymi rzecznikami wśród nastolatków i młodych dorosłych w San Francisco, aby wykorzystać wideo, radio i słowo mówione do przekazania wiadomości o takich zagrożeniach jak tytoń, e-papierosy i słodka, przetworzona żywność. Są to wiadomości przekazywane przez młodzież, dla młodzieży, w sposób, który jest bardziej skuteczny i mniej kosztowny niż 245 miliardów dolarów wydawanych na leczenie ludzi z cukrzycą każdego roku. CVP prowadziło również rozwój programu EatSF w San Francisco, we współpracy z Departamentem Zdrowia Publicznego, w celu dystrybucji bonów na owoce i warzywa w najbiedniejszych społecznościach miasta. EatSF zwiększa siłę nabywczą ludzi w tych dzielnicach, pozwalając im na zakup zdrowszej żywności, co z kolei stymuluje sprzedawców do przechowywania takich przedmiotów.

Kuo prowadzi ładunek do zjednoczenia wszystkich wysiłków UCSF w celu zapewnienia, że zdrowie dzieci i równość są rzeczywistością – dla wszystkich dzieci Bay Area i ich rodzin – poprzez opracowanie Child Health Equity Collective. Boyce, Adler i Braveman – wszyscy trzej uważani za wiodących ekspertów w swojej dziedzinie – będą istotnymi członkami kolektywu. „Będzie wyciągnąć ludzi z silosów – czy pediatra, onkolog, internista, epidemiolog, lub neurolog – aby porozmawiać o tym, jak lepiej dotrzeć do rodzin walczących,” mówi Kuo. „Chcę zobaczyć dzieci z Bay Area prowadzące życie określone przez ich własne wysiłki i talenty, a nie dochody ich rodziców. To jest istotą amerykańskiego snu.”

Why Now?

Bóstwo i jego wpływ na zdrowie psychiczne i fizyczne są podtekstem wielu nagłówków roku, czy to na historie o ruchu Black Lives Matter, o rosnącym poziomie brutalnych przestępstw lub o wysiłkach w celu ustanowienia płacy wystarczającej na życie. Rozszerzenie Medicaid i wzrost płacy minimalnej były jednymi z głównych zaleceń raportu Komisji Ferguson, opracowanego przez panel ekspertów, aby pomóc uzdrowić miasto w Missouri rozdarte przez śmiertelne postrzelenie nieuzbrojonego czarnego nastolatka. Panel poparł swoje zalecenia mrożącą krew w żyłach statystyką: średnia długość życia w przeważnie czarnym Missouri na przedmieściach Kinloch jest o ponad trzy dekady krótsza niż w przeważnie białym przedmieściu Wildwood.

Bycie w stanie określić ilościowo biologiczne przebudzenie ubóstwa na przestrzeni pokoleń jest potężnym narzędziem. „Kiedy lekarze są przy stole i przedstawiają te kwestie w kontekście zdrowia,” mówi Bibbins-Domingo, „to podnosi dyskusję z polityki”. Pomaga również to, że lekarze przyszli do stołu z silniejszych dowodów. „Kiedy ludzie mówili o ubóstwie i zdrowiu lub choroby 25 lat temu, myślę, że nie mogli powiedzieć wiele o mechanizmach, oprócz oczywistych, takich jak niedożywienie i toksycznych ekspozycji w domu lub w sąsiedztwie,” mówi Braveman. „Teraz możemy mówić o niezliczonych badań na biologicznych mechanizmów stresu zawsze jest na krawędzi klifu i ledwo trzyma się.”

Ale generowanie zmian będzie wymagać więcej niż przekonujące dowody, według Adler. Uważa ona, że musimy przesunąć punkt ciężkości opieki zdrowotnej z dala od tego, jak leczyć choroby do uznania, dlaczego choroba się stało w pierwszej kolejności. „Analogia, której lubię używać, jest następująca: Jeśli zostaniesz potrącony przez ciężarówkę, będziesz chciał być leczony w SFGH; jest to jedyne centrum urazowe I stopnia w San Francisco” – mówi. „Ale w końcu na twoje zdrowie bardziej wpłynie fakt, że zostałeś potrącony przez ciężarówkę, niż to, jak system opieki zdrowotnej zarządzał twoją opieką. Ubóstwo jest tą ciężarówką.”

.