Introdução de Artrite no Joelho
Artrites no joelho é uma condição que afeta mais de quatro milhões de americanos anualmente, ocorre quando mudanças degenerativas se desenvolvem na cartilagem que reveste a articulação do joelho.
A articulação do joelho é uma estrutura complexa com três compartimentos principais que têm funções e estruturas individuais: o compartimento interno (medial) e o compartimento externo (lateral) são formados pela articulação (ou união) da parte mais baixa do fêmur e a parte mais alta do osso da tíbia. O terceiro compartimento do joelho é formado pela rótula (patela) e a parte anterior do fêmur e é chamado de “articulação patelo-femoral”. Clique na imagem para ampliar.
Enquanto os dois primeiros compartimentos são os mais importantes para o paciente caminhar em terreno plano, o terceiro compartimento (articulação patelo-femoral) está envolvido em actividades como caminhar em terreno inclinado, subir e descer escadas, ajoelhar-se, agachar-se e levantar-se da posição sentada.
Artrite do joelho afecta frequentemente dois ou mais compartimentos do joelho. No entanto, em casos raros, a artrite pode ser isolada para o compartimento patelofemoral. Esta condição, que é mais comumente observada em mulheres, é caracterizada por dor na parte frontal do joelho (atrás da rótula, ou rótula) que tipicamente piora quando o paciente anda em terreno inclinado, sobe e desce escadas, joelhos, agachamentos, e se levanta da posição sentada (enquanto que andar em terreno plano não é frequentemente afetado).
Diagnóstico de Artrite no Joelho
“Artrite Patelofemoral é diagnosticada quando a perda de cartilagem é vista na articulação em raios-X ou RM e nenhum outro compartimento do joelho é afetado”, explica Friedrich Boettner, médico, cirurgião ortopédico assistente no Hospital para Cirurgia Especial (HSS). (Nota: Muitos pacientes com osteoartrite do joelho desenvolvem primeiro a doença no compartimento medial do joelho e subsequentemente desenvolvem artrite patelofemoral; entretanto, este artigo foca em pacientes que desenvolvem artrite limitada à articulação patelofemoral.)
De acordo com Beth Shubin Stein MD, Assistente do Cirurgião Ortopedista Assistente do Hospital para Cirurgia Especial, a artrite da articulação patelofemoral é mais comum em mulheres do que em homens. Com base nas radiografias e estudos de RM, seu médico pode determinar se você carrega fatores anatômicos que o predispõem a esta condição: um parâmetro radiográfico que é frequentemente encontrado como anormal em pacientes com artrite patelofemoral isolada é o “ângulo Q”
O ângulo Q é determinado entre o músculo quadríceps correndo pela frente da coxa e sua fixação através do tendão patelar abaixo da articulação do joelho. A rótula está embutida neste “complexo musculotendinoso” que permite ao paciente endireitar o joelho. A patela é colocada em um “trilho” perfeitamente ajustado fornecido pelo fêmur, muito parecido com um trem em um trilho.
A Ângulo Q superior ao normal indica que a patela está sendo puxada lateralmente (para o lado), e a articulação não é mais congruente. Isto coloca uma tensão anormal na articulação patelofemoral, levando ao desgaste progressivo da almofada macia da articulação (cartilagem). O Dr. Shubin Stein observa: “As mulheres tendem a ter ângulos Q mais altos que os homens, predispondo-as a essa condição que tipicamente se manifesta durante a terceira e quarta décadas de vida.”
Um outro fator que predispõe os pacientes à artrite patelofemoral é a anteversão excessiva do quadril, uma condição na qual o pescoço do fêmur gira muito para frente no encaixe do quadril, resultando em um puxão lateral (lateral) adicional na patela.
Além disso, a artrite patelofemoral é mais comum em pacientes com displasia patelofemoral. Nestes pacientes, o sulco da troquela (lado femoral) está deformado e já não coincide com a superfície da patela, aumentando as tensões de contato e, portanto, resultando na deterioração precoce da cartilagem.
Alguns pacientes com ligamentos patelares frouxos e as anomalias anatômicas anteriormente mencionadas, resultando em grave “maltração” da patela, podem sofrer episódios de completo “descarrilamento” (luxação) da patela. “Esta condição – conhecida como instabilidade patelar – também predispõe os pacientes à artrite patelofemoral precoce, já que cada episódio de luxação danifica ainda mais o revestimento da cartilagem da patela e/ou troquela”, explica o Dr. Shubin Stein.
Os fenômenos anatômicos que levam à artrite patelofemoral geralmente afetam ambas as pernas. Portanto, os pacientes podem desenvolver um problema semelhante em ambos os joelhos. O cirurgião ortopedista irá julgar se é necessário estudar ambos os joelhos, mesmo que o paciente possa estar sentindo dor em apenas um joelho.
Tratamento da Artrite no Joelho
Tratamento não-cirúrgico
Segundo Alejandro Gonzalez Della Valle, Médico Assistente do Cirurgião Ortopedista da HSS, “Nos estágios iniciais, a artrite patelofemoral não causa dor ou incapacidade significativa. Muitos indivíduos afetados podem ser capazes de andar quilômetros em terreno plano – embora terrenos irregulares possam causar desconforto – e manter boa flexibilidade e amplitude de movimento no joelho. Como resultado, a condição pode tornar-se relativamente avançada antes do paciente procurar tratamento”
Quando a artrite patelofemoral é detectada, dependendo do grau de dano da cartilagem, o ortopedista pode recomendar medidas adaptativas, tais como evitar escadas e sentar-se baixo ou colocar uma almofada numa cadeira para tornar a subida mais confortável. A fisioterapia também pode ser prescrita para fortalecer e esticar o músculo quadríceps e para compensar a perda de cartilagem enquanto melhora o seguimento da patela durante o movimento.
A maioria dos pacientes pode inicialmente conseguir um bom alívio da dor tomando acetaminofeno (Tylenol) ou anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), como ibuprofeno (Advil e Motrin) ou naproxeno (Aleve). Os pacientes também podem experimentar alívio da dor com alguns suplementos nutricionais orais como glucosamina e sulfato de condroitina, óleo de peixe ou vitamina E. No entanto, há poucos dados sobre estes últimos suplementos de venda livre.
Uma injeção intra-articular de esteróides (injeção de cortisona) é frequentemente uma alternativa útil para reduzir a dor e a inflamação intra-articular e é quase sempre realizada antes de considerar a cirurgia. Outra opção pode ser a injeção de viscosuplementos, que ajudam a lubrificar a articulação e podem prolongar o efeito da injeção de esteróides. O tratamento não cirúrgico pode ser bem sucedido por bastante tempo, especialmente em pacientes que não precisam subir escadas. Entretanto, o Dr. Boettner adverte que “uma vez que a artrite patelofemoral resulta em perda óssea crescente da patela, a cirurgia pode ser recomendada para evitar perda óssea excessiva e dificuldades com a fixação do implante”, “
“Se o cirurgião sentir que a cirurgia ainda não é justificada em pacientes com osso na artrite patelofemoral óssea”, Dr. Boettner. Boettner acrescenta, “ele pode recomendar exames de acompanhamento regulares, incluindo radiografias, para garantir que o paciente não desenvolva perda óssea da rótula e entalhes do fêmur anterior”
Tratamento Cirúrgico
Dr. Shubin Stein aponta que “a idade do paciente e a quantidade de danos na cartilagem muitas vezes dita as opções de tratamento cirúrgico”. Por exemplo, em pacientes mais jovens com alterações ligeiras da cartilagem, o ortopedista pode sugerir uma libertação lateral, um procedimento em que os ligamentos apertados no lado exterior da rótula são cortados para se conseguir um melhor alinhamento e seguimento da rótula e permitir um movimento mais suave e menos doloroso na articulação. A maioria dos cirurgiões concorda que uma liberação lateral é raramente indicada isoladamente e não deve ser realizada se for encontrada uma cartilagem mais avançada.
Alternativamente uma osteotomia da tuberosidade tibial (que se refere à parte do osso da canela à qual o tendão patelar está ligado), um procedimento para melhorar o ângulo Q e reduzir a pressão na articulação patelofemoral, pode melhorar os sintomas patelofemorais em pacientes com ângulos Q significativamente aumentados e um espaço articular patelofemoral relativamente bem preservado. Os procedimentos de preservação articular são geralmente reservados para pacientes com menos de 50 anos de idade e não são mais indicados quando há perda significativa de cartilagem ou doença “osso sobre osso”.
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Figure 2: Imagens de RM de um paciente de 47 anos considerado para substituição do joelho patelofemoral. As imagens mostram compartimentos mediais e laterais bem preservados e artrite grave no compartimento patelofemoral, mostrados atrás da rótula (rótula) no final da seta branca. (© F. Boettner, MD) Clique na imagem para ampliá-la.
Substituição total do joelho
Em geral, pacientes com artrite “osso sobre osso” ou ausência de cartilagem na articulação e dores articulares graves podem ser candidatos à substituição total do joelho. No entanto, “aprendemos que embora a substituição total do joelho seja uma opção de tratamento muito boa para pacientes com osteoartrite em todo o joelho, pode não ser a única opção para pacientes que apresentam artrite patelofemoral isolada”, diz a Dra. Della Valle. “Muitas vezes os pacientes com artrite patelofemoral têm uma excelente amplitude de movimento antes da cirurgia e podem perder algum movimento após uma substituição total do joelho”. Eles também podem caminhar relativamente longas distâncias antes da cirurgia, e cirurgias maiores como uma substituição total do joelho com um tempo de recuperação bastante longo podem não ser atraentes para estes pacientes”
Substituição parcial do joelho
Os pacientes frequentemente perguntam ao seu cirurgião porque é necessário substituir todos os compartimentos do joelho quando apenas um (o compartimento patelofemoral) é afetado pela artrite. Em pacientes com artrite patelofemoral avançada e sem envolvimento do compartimento medial e lateral do joelho, o cirurgião ortopedista pode recomendar uma substituição patelofemoral do joelho, que é um tipo de substituição parcial do joelho. Neste procedimento, as superfícies artríticas do fêmur e da patela são removidas e substituídas por componentes protéticos, algo como a cobertura de um dente, enquanto os restantes compartimentos da articulação e todos os ligamentos do joelho são preservados. Os componentes são feitos de metal e plástico para criar uma superfície de apoio que desliza suavemente e resiste ao desgaste.
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Figure 3: Imagem do componente femoral de um implante de substituição do joelho patelofemoral. (© F. Boettner, MD) Clique na imagem para ampliar.
>Figure 4: Radiografias da articulação patelofemoral antes (L) e depois (R) da substituição do joelho patelofemoral. (© F. Boettner, MD) Clique na imagem para ampliar.
A substituição parcial do joelho para o compartimento medial do joelho tornou-se popular, de acordo com o Dr. Boettner. “Nos últimos anos, tem havido um interesse crescente no uso de próteses parciais do joelho também da articulação patelofemoral”
O Dr. Boettner resume o consenso do Serviço de Anca e Joelho do HSS:
Uma prótese patelofemoral do joelho é uma opção de tratamento para pacientes selecionados com artrite avançada que afeta apenas o compartimento patelofemoral. Neste grupo de pacientes, uma prótese parcial do joelho é uma opção cirúrgica menos invasiva que pode aliviar substancialmente a dor e melhorar a função do joelho. A cirurgia preserva mais osso, cartilagem e ligamentos; e a recuperação é geralmente mais rápida do que a de uma substituição total do joelho. Para pacientes jovens, qualquer substituição do joelho é feita com o entendimento de que a cirurgia de revisão pode ser necessária mais tarde na vida. A substituição patelofemoral do joelho tem a vantagem de que a revisão posterior para uma substituição total do joelho pode ser potencialmente mais fácil do que a revisão de uma substituição total do joelho.
No entanto, o Serviço de Anca e Joelho também acha que deve ser enfatizado que apenas pacientes com alterações degenerativas na articulação patelofemoral e alinhamento patelar adequado são considerados candidatos ideais para este procedimento. A artrite envolvendo os outros compartimentos e aqueles com mau alinhamento patelar não se dão bem com uma substituição patelofemoral do joelho.
“Com base na análise da literatura, pacientes mais velhos são considerados os candidatos ideais para a substituição patelofemoral do joelho” explica a Dra. Della Valle: “A diminuição do nível de atividade em pacientes acima de 75 anos torna menos provável o afrouxamento dos implantes e a progressão da artrite nos compartimentos restantes do joelho e, portanto, reduz as razões mais comuns para a cirurgia de revisão. Pacientes mais velhos também têm frequentemente múltiplos problemas de saúde e estão em risco aumentado de complicação perioperatória. Uma vez que a substituição patelofemoral do joelho é menos invasiva e minimiza a perda de sangue perioperatória, parece razoável acreditar que pode envolver menos risco para pacientes mais velhos.
“Uma substituição patelofemoral do joelho também é especialmente atraente, uma vez que a revisão para uma substituição total do joelho geralmente não representa um problema significativo. No entanto, a adesão aos critérios de indicação é fundamental para evitar resultados funcionais menos otimizados e revisões precoces”, afirma a Dra. Della Valle.
Para mulheres entre 60 e 75 anos com artrite patelofemoral, determinar o tratamento cirúrgico ideal pode ser mais difícil. Como esses pacientes podem ser confrontados com a necessidade de uma revisão de sua artrite patelofemoral em algum lugar entre os 75 ou 80 anos de idade – dependendo de quando a cirurgia inicial é realizada – eles podem optar por ter uma substituição total do joelho, o que é menos provável de exigir uma cirurgia de revisão após 10 anos. “Embora uma substituição total do joelho possa estar associada a mais desconforto após a cirurgia e à possibilidade de uma amplitude de movimento mais restrita, pode haver a necessidade de uma cirurgia de revisão nesta faixa etária”, explica o Dr. Boettner.
Resultados Cirúrgicos da Artrite do Joelho
A substituição parcial do joelho tem um baixo risco de complicações perioperatórias. No entanto, o procedimento tem algumas das mesmas potenciais complicações pós-cirúrgicas da substituição total do joelho, incluindo trombose venosa profunda (coágulo sanguíneo), cicatrização retardada da ferida e infecção por implantes, bem como desgaste e afrouxamento dos implantes. Outras complicações são muito menos comuns do que na substituição total do joelho, incluindo danos nos nervos ou a necessidade de transfusões de sangue.
“Enquanto hoje tentamos minimizar o trauma cirúrgico durante a substituição total do joelho com técnicas de implante minimamente invasivas, as próteses parciais do joelho são verdadeiramente minimamente invasivas, pois poupam grandes partes da articulação e não alteram o padrão de movimento (cinemático), preservando os ligamentos cruzados anterior e posterior, que normalmente são removidos durante a substituição total do joelho”, explica o Dr. Shubin Stein.
Como comparada à substituição total do joelho, a substituição parcial do joelho irá acelerar a reabilitação pós-operatória e oferece o potencial para uma excelente função. No Hospital para Cirurgia Especial estabelecemos uma via de reabilitação de substituição parcial do joelho que oferecerá aos pacientes alta do hospital dentro de 1-2 dias, em comparação com 3-4 dias após a cirurgia de substituição total do joelho. O paciente vai precisar de fisioterapia intensiva durante um período que varia de seis semanas a três meses para alcançar o melhor resultado possível.
Como em muitos procedimentos ortopédicos complexos, o Dr. Della Valle observa, é do maior interesse do paciente selecionar uma instituição e um cirurgião com alto volume de experiência realizando a cirurgia.
Para saber mais sobre a substituição parcial do joelho no HSS, visite o Serviço de Referência Médica ou ligue para 1 (877) 606-1555.
Atualizado: 3/26/2010
Autores
Associado Cirurgião Ortopédico Assistente, Hospital de Cirurgia Especial
Professor Associado de Cirurgia Ortopédica, Weill Cornell Medical College
Cirurgião Ortopédico Assistente, Hospital para Cirurgia Especial
Professor, Clínica de Cirurgia Ortopédica, Weill Cornell Medical College
Cirurgião Ortopédico Associado, Hospital de Cirurgia Especial
Professor Associado de Cirurgia Ortopédica, Weill Cornell Medical College
