Aprovação de risco cardiovascular (CV) muitas vezes inclui um perfil lipídico de jejum sérico de rotina. Entretanto, com o foco no colesterol LDL, a medida dos triglicérides é frequentemente negligenciada. No entanto, este elemento do perfil lipídico é particularmente importante, dada sua forte associação não apenas com doença coronariana aterosclerótica, mas também com pancreatite.
Hipertrigliceridemia é definida como um nível sérico de triglicérides que excede 150 mg/dL. Nos EUA, estima-se que 25% dos pacientes têm hipertrigliceridemia.1 Destes, 33,1% têm níveis “borderline high” de triglicerídeos (150 a 199 mg/dL), 17,8% têm níveis “high” (200 a 499 mg/dL), e 1,7% têm níveis “muito high” (> 500 mg/dL).1,2
A maior parte do tempo, a hipertrigliceridemia é causada (ou pelo menos exacerbada) pela etiologia subjacente. A melhor maneira de identificar e gerenciar essas causas secundárias é através de uma abordagem sistemática.
CONSIDERAR A EVIDÊNCIA
Para níveis de triglicerídeos leves a moderadamente elevados (limite alto), nossa reação reflexa pode ser recomendar uma medicação que diminua os triglicerídeos, como o fenofibrato. Mas esta pode não ser a melhor resposta. Embora haja evidência crescente de uma associação independente entre níveis elevados de triglicerídeos e risco de CV, ainda não está claro se o seu direcionamento específico pode reduzir esse risco.3
Em estudos clínicos bem desenhados e revisados por pares, foi demonstrado que as estatinas reduzem o risco de CV em pacientes com doença cardiovascular conhecida (DCV) e naqueles com alto risco de DCV, bem como na prevenção primária. Entretanto, esses estudos também sugerem que o risco residual de CV permanece significativo após a terapia com estatinas.4
Testes transversais tentaram provar a redução do risco residual após a terapia combinada, incluindo estatinas – com resultados inconclusivos:
ACORD: O fenofibrato não mostrou benefício macrovascular geral quando adicionado a uma estatina em pacientes com diabetes tipo 2 e um nível de triglicerídeos < 204 mg/dL.3,5
AIM-HIGH: Houve uma redução de 25% nos níveis de triglicerídeos quando a niacina foi adicionada a um regime de estatina +/- ezetimibe, com um alvo de tratamento LDL agressivo (40 a 80 mg/dL). Mas o estudo foi interrompido precocemente devido à falta de redução esperada dos eventos de DCV.4,6
JELIS: observou-se uma redução dos eventos de CV principais com 1.800 mg/d de suplementação com ácido eicosapentaenóico (EPA) mais uma dose baixa de estatina, em comparação com a monoterapia com estatina. Entretanto, houve uma mudança mínima nos níveis de triglicérides, levando os pesquisadores a supor que múltiplos mecanismos – como a diminuição do estresse oxidativo, agregação plaquetária, formação de placas e estabilização – contribuíram para o resultado.4,7
Informado pelos resultados do JELIS, o tão esperado ensaio REDUCE-IT está atualmente em andamento para abordar a questão persistente de se a terapia combinada pode reduzir o risco de CV residual. Neste ensaio, o ácido gordo EPA ómega 3 está a ser adicionado ao regime de doentes tratados com estatina com triglicéridos persistentemente elevados. Os resultados são esperados em 2017 a 2018.8
Lembrar que um nível de triglicéridos de 150 mg/dL é um parâmetro – não representa um alvo terapêutico. Não há evidências suficientes de que o tratamento para este nível melhora o risco de CV além das recomendações do alvo LDL.7
A opinião consensual do Painel de Especialistas da National Lipid Association é que o não-HDL é um alvo primário melhor do que os triglicérides isoladamente ou LDL. O uso da não-HDL como alvo de intervenção também simplifica o manejo de pacientes com triglicerídeos altos (200 a 499 mg/dL). A meta não-HDL é considerada 30 mg/dL maior do que a meta LDL. Para pacientes com diabetes e portadores de DCV, os alvos individualizados não-HDL são 130 mg/dL e 100 mg/dL, respectivamente.9
REVISÃO DA LISTA MEDICATIVA
Medicamentos severos comumente utilizados, incluindo ß-bloqueadores e diuréticos de tiazida, podem aumentar os níveis de triglicérides.10 Outros medicamentos com efeitos agravantes sobre os triglicérides incluem corticosteróides, retrovirais, imunossupressores, retinóides e alguns antipsicóticos.10 Seqüestrantes de ácido biliar (por exemplo, colesevelam) devem ser evitados em pacientes com triglicerídeos elevados (> 200 mg/dL).7
Em mulheres, o estrogênio oral (ou seja, reposição hormonal menopausal e controle de natalidade oral) pode exacerbar muito os níveis de triglicerídeos, tornando o parto transdérmico uma melhor opção. Tamoxifen, o medicamento hormonal utilizado na profilaxia do cancro da mama, também pode aumentar os níveis de triglicéridos.11
LOOK FOR UNDERLYING CONDITIONS
Antes daqueles a considerar: O hipotiroidismo é comum e facilmente descartado por um simples exame de sangue. A síndrome nefrótica deve ser descartada, particularmente em pacientes com disfunção renal concomitante e edema periférico, verificando uma relação aleatória entre a proteína da urina e a creatinina ou urina 24 horas por dia em busca de proteína. Outros fatores que devem ser explorados devido ao seu efeito potencial no metabolismo lipídico incluem a obesidade e a ingestão excessiva de bebidas açucaradas (ou seja, refrigerantes, sucos de frutas) e álcool.11
Níveis elevados de triglicérides ocorrendo com baixo HDL são característicos da resistência à insulina e preocupantes para síndrome metabólica e/ou síndrome dos ovários policísticos.3,12 Muitas vezes, os pacientes terão pré-diabetes subjacentes (glicose em jejum ≥ 100 mg/dL ou glicose aleatória ≥ 140 mg/dL com um A1C > 5,7%13) ou diabetes oculto tipo 2. Outra condição subdiagnosticada mas muito comum, a apneia obstrutiva do sono, pode afetar muito a sensibilidade insulínica e tem sido associada a anormalidades lipídicas e síndrome metabólica.14
