Screeningul pentru riscul cardiovascular (CV) include adesea un profil lipidic seric de rutină la post. Cu toate acestea, odată cu concentrarea asupra colesterolului LDL, măsurarea trigliceridelor este frecvent trecută cu vederea. Cu toate acestea, acest element al profilului lipidic este deosebit de important, având în vedere asocierea sa puternică nu numai cu boala coronariană aterosclerotică, ci și cu pancreatita.
Hipertrigliceridemia este definită ca un nivel de trigliceride serice care depășește 150 mg/dL. În SUA, se estimează că 25% dintre pacienți au hipertrigliceridemie.1 Dintre aceștia, 33,1% au niveluri de trigliceride „la limită” (150 până la 199 mg/dL), 17,8% au niveluri „ridicate” (200 până la 499 mg/dL) și 1,7% au niveluri „foarte ridicate” (> 500 mg/dL).1,2
De cele mai multe ori, hipertrigliceridemia este cauzată (sau cel puțin exacerbată) de etiologia de bază. Cel mai bun mod de a identifica și de a gestiona aceste cauze secundare este printr-o abordare sistematică.
CONSIDERĂ EVIDENȚELE
Pentru niveluri de trigliceride ușoare până la moderat crescute (la limită), reacția noastră reflexă poate fi aceea de a recomanda un medicament de scădere a trigliceridelor, cum ar fi fenofibratul. Dar este posibil ca acesta să nu fie cel mai bun răspuns. Deși există din ce în ce mai multe dovezi ale unei asocieri independente între nivelurile ridicate de trigliceride și riscul CV, rămâne neclar dacă țintirea specifică a acestora poate reduce acest risc.3
În studii clinice bine concepute, revizuite de colegi, s-a demonstrat că statinele reduc riscul CV la pacienții cu boli cardiovasculare (MCV) cunoscute și la cei cu risc ridicat de MCV, precum și în prevenirea primară. Cu toate acestea, aceste studii sugerează, de asemenea, că un risc CV rezidual semnificativ rămâne după tratamentul cu statine.4
Câteva studii au încercat să demonstreze reducerea riscului rezidual după un tratament combinat care include statine – cu rezultate neconcludente:
ACCORD: Fenofibratul nu a arătat niciun beneficiu macrovascular global atunci când a fost adăugat la o statină la pacienții cu diabet de tip 2 și un nivel al trigliceridelor < 204 mg/dL.3,5
AIM-HIGH: A existat o reducere cu 25% a nivelului trigliceridelor atunci când niacina a fost adăugată la un regim de o statină +/- ezetimibe, cu o țintă agresivă de tratament LDL (40 până la 80 mg/dL). Dar studiul a fost întrerupt prematur din cauza lipsei reducerii așteptate a evenimentelor CVD.4,6
JELIS: S-a observat o reducere a evenimentelor CV majore cu 1.800 mg/zi de suplimentarea cu acid eicosapentaenoic (EPA) plus o statină cu doză mică, comparativ cu monoterapia cu statine. Cu toate acestea, a existat o modificare minimă a nivelurilor de trigliceride, ceea ce i-a determinat pe cercetători să formuleze ipoteza că mai multe mecanisme – cum ar fi scăderea stresului oxidativ, agregarea plachetară, formarea și stabilizarea plăcilor – au contribuit la acest rezultat.4,7
Informat de rezultatele JELIS, mult-așteptatul studiu REDUCE-IT este în curs de desfășurare pentru a răspunde la întrebarea persistentă dacă terapia combinată poate reduce riscul CV rezidual. În acest studiu, acidul gras EPA omega-3 este adăugat la regimul pacienților tratați cu statine cu trigliceride persistent ridicate. Rezultatele sunt așteptate în 2017 sau 2018.8
Rețineți că un nivel al trigliceridelor de 150 mg/dl este un parametru – nu reprezintă o țintă terapeutică. Nu există dovezi suficiente că tratarea la acest nivel îmbunătățește riscul CV dincolo de recomandările privind ținta LDL.7
Pensia de consens a Grupului de experți al Asociației Naționale pentru Lipide este că non-HDL este o țintă primară mai bună decât trigliceridele singure sau LDL. Utilizarea non-HDL ca țintă de intervenție simplifică, de asemenea, managementul pacienților cu trigliceride ridicate (200 până la 499 mg/dL). Se consideră că obiectivul non-HDL este cu 30 mg/dL mai mare decât obiectivul LDL. Pentru pacienții cu diabet zaharat și cei cu boli cardiovasculare, țintele non-HDL individualizate sunt de 130 mg/dL și, respectiv, 100 mg/dL.9
REVIZUIȚI LISTA MEDICAMENTELOR
Câteva medicamente utilizate în mod obișnuit, inclusiv ß-blocantele și diureticele tiazidice, pot crește nivelul trigliceridelor.10 Alte medicamente cu efecte exacerbante asupra trigliceridelor includ corticosteroizii, retroviralele, imunosupresoarele, retinoizii și unele antipsihotice.10 Sechestratorii de acizi biliari (de exemplu, colesevelam) trebuie evitați la pacienții cu trigliceride ridicate (> 200 mg/dL).7
La femei, estrogenul oral (de exemplu, substituția hormonală la menopauză și anticoncepționalele orale) poate exacerba foarte mult nivelurile de trigliceride, ceea ce face ca administrarea transdermică să fie o opțiune mai bună. Tamoxifenul, medicația hormonală utilizată pentru profilaxia cancerului de sân, poate, de asemenea, să crească nivelul trigliceridelor.11
Așteptați-vă la afecțiunile subiacente
Printre cele care trebuie luate în considerare: Hipotiroidismul este frecvent și ușor de exclus printr-un simplu test de sânge. Sindromul nefrotic trebuie exclus, în special la pacienții cu disfuncție renală concomitentă și edem periferic, prin verificarea unui raport protein-creatinină în urină aleatorie sau a urinei de 24 de ore pentru proteine. Alți factori care ar trebui explorați din cauza efectului lor potențial asupra metabolismului lipidic includ obezitatea și consumul excesiv de băuturi zaharoase (de exemplu, sucuri carbogazoase, sucuri de fructe) și alcool.11
Nivelurile ridicate de trigliceride care apar cu HDL scăzute sunt caracteristice rezistenței la insulină și îngrijorătoare pentru sindromul metabolic și/sau sindromul ovarelor polichistice.3,12 Adesea, pacienții vor avea prediabet subiacent (glucoză la jeun ≥ 100 mg/dL sau glucoză aleatorie ≥ 140 mg/dL cu un A1C > 5,7%13) sau diabet de tip 2 ascuns. O altă afecțiune subdiagnosticată, dar foarte frecventă, apneea obstructivă a somnului, poate afecta foarte mult sensibilitatea la insulină și a fost asociată cu anomalii ale lipidelor și cu sindromul metabolic14
.
