Ruptura spontană a vezicii urinare datorată unei cistite bacteriene

Abstract

Raportăm un caz de ruptură spontană a vezicii urinare (SRUB) datorată unei cistite bacteriene la o femeie în vârstă de 76 de ani, cu plângere principală de durere abdominală cu o zi înainte de prezentare. Aceasta a avut febră (38,0°C), iar tensiunea arterială sistolică a scăzut la 70 mmHg; a fost trimisă la spitalul nostru, unde a fost internată cu diagnosticul de ileus. Cu toate acestea, durerea ei abdominală s-a agravat în ziua următoare, iar CT abdominal a arătat aer liber. S-a efectuat o laparotomie de urgență pentru suspiciunea de perforare a tractului digestiv, care a evidențiat o mică gaură la nivelul domului vezicii urinare și o alta la nivelul peritoneului. S-a efectuat o reparație prin sutură. Am revizuit CT-ul abdominal la internare și am observat că perforația vezicii urinare a fost prezentă în timpul internării, în timp ce cea a peritoneului a apărut a doua zi. SRUB este rară, iar cistita bacteriană o provoacă rareori; astfel, un diagnostic precis și un tratament adecvat sunt esențiale.

INTRODUCERE

Peste 96,6% dintre rupturile vezicii urinare se datorează unor cauze traumatice, iar ruptura spontană a vezicii urinare (SRUB) este foarte rară. Diagnosticul este uneori dificil, iar diagnosticul ratat sau întârziat cauzează adesea probleme . Raportăm un caz de ruptură a vezicii urinare datorată unei cistite bacteriene care a fost inițial diagnosticată greșit, dar care a fost în cele din urmă tratată cu succes.

Raport de caz

O femeie în vârstă de 76 de ani, aflată sub îngrijirea unei asistente medicale la domiciliu, a avut dureri pe tot abdomenul din ziua anterioară prezentării la spitalul nostru. Avea febră (38,0°C), iar tensiunea arterială sistolică a scăzut la 70 mmHg și, astfel, a fost trimisă la spitalul nostru. Era alertă și prezenta o temperatură corporală de 37,9°C, o tensiune arterială de 83/52 mmHg, o frecvență cardiacă de 103 bătăi/min, o frecvență respiratorie de 30/min și o saturație a oxigenului de 80% (cu o ventilație mască-față de 6-L/min). La examenul fizic, abdomenul ei era moale și plat, dar simțea sensibilitate și sensibilitate de ricoșeu pe tot abdomenul. Anamneza sa medicală a relevat hepatită autoimună controlată cu steroizi pe cale orală, osteoporoză, fractură de compresie a coloanei vertebrale și stenoză a canalului spinal, disfuncție renală cronică, fractură de mână și femur stâng, pneumonie, mielită a articulației temporomandibulare și naștere prin cezariană cu incizie mediană la nivelul abdomenului inferior. Testul de laborator a evidențiat creșterea valorilor reacției de inflamație: globule albe (WBC), 15 700/μL; proteina C-reactivă (CRP), 24,0 mg/dL. Valorile azotului din sângele urinar (BUN) și ale creatininei serice (39,1 și, respectiv, 0,99 mg/dL) au fost, de asemenea, crescute. Urina ei era purulentă și conținea bacterii bogate (3+) și WBC (3+). Tomografia computerizată (CT) abdominală îmbunătățită a arătat o dilatare a intestinului subțire și, astfel, a fost internată în spitalul nostru cu diagnosticul de ileus și stare septică, cu un scor rapid de evaluare a insuficienței organice secvențiale de 2 puncte în situația de unitate de îngrijire non-intensivă (Fig. 1A). Un tub de ileus a fost introdus prin endoscopie transnasală (Fig. 1B).

Aceasta a primit un antibiotic (meropenem 0,5 g, la fiecare 8 h), dar a doua zi, durerea abdominală s-a agravat. Testele de laborator au arătat o creștere a valorilor reacției de inflamație, iar CT îmbunătățit a arătat aer liber în cavitatea abdominală (Fig. 2A), cu o colecție crescută de lichid în spațiul anterior al vezicii urinare (Fig. 2B). Am efectuat o laparotomie de urgență pentru suspiciunea de perforare a tractului digestiv. Exista o mică gaură la nivelul domului vezicii urinare și o alta la nivelul peritoneului, iar puroiul foarte gros a fost extrudat în cavitatea abdominală. Am deschis partea anterioară a vezicii urinare, am suturat gaura și am suturat vezica urinară pentru a o închide. A fost plasat un cateter urinar permanent pentru drenajul vezicii urinare și decompresie. Evoluția postoperatorie a fost fără evenimente, iar reacția inflamatorie s-a ameliorat. A fost externată în a 21-a zi postoperatorie și nu a mai avut nicio recidivă de atunci.

Am revăzut tomografia computerizată abdominală la internare, care a evidențiat un deficit în peretele vezicii urinare, cu o colecție de lichid în jurul acesteia (Fig. 3). Perforația vezicii urinare a fost prezentă la internare, iar cea a peritoneului a survenit în ziua următoare. Imagistica prin rezonanță magnetică anterioară nu a evidențiat niciun diverticul al vezicii urinare sau vreo insuficiență organică.

DISCUȚII

Cauza rupturii vezicii urinare este clasificată în traumatică și altele . Ruptura traumatică este responsabilă pentru aproximativ 96,6% din toate cazurile, iar ruptura spontană este foarte rară. Simptomul rupturii vezicii urinare este durerea abruptă abdominală, care provoacă de obicei semnul de iritație peritoneală, ceea ce face dificil de distins de perforația tractului gastric sau de alte boli gastrointestinale . SRUB este un eveniment rar și este adesea rezultatul unei patologii subiacente . Abia în 1929, Sisk și Wear au inventat pentru prima dată termenul SRUB, pe care l-au definit după cum urmează: „Dacă vezica urinară se rupe fără stimulare externă, aceasta este spontană și merită să fie raportată ca atare”. Diagnosticarea SRUB este dificilă și, de obicei, este confirmată doar în timpul laparotomiei . Cauzele comune ale SRUB sunt inflamația sau infecția, vezica urinară neurogenă, retenția de urină, iradierea pelviană, tumora invazivă și idiopatică . Cea mai frecventă etiologie inflamatorie este de origine gonoreică, iar cistita bacteriană cauzează rareori SRUB.

Rata de diagnostic corect al rupturii urinare este de 43,2-52,5%, iar multe cazuri trebuie să fie supuse laparotomiei exploratorii. Acesta este motivul pentru care orice diagnostic greșit este critic, iar diagnosticul întârziat crește, de asemenea, complicațiile. Cea mai frecventă constatare a imaginii CT este acumularea de lichid ascitic (93%). Aerul liber, care indică puternic perforația tractului gastric, este observat în 16% din cazuri și face dificil diagnosticul preoperator . La fel a fost și în cazul nostru, iar diagnosticul definitiv a fost stabilit doar după laparotomie. Peters a menționat că riscul de diagnosticare greșită ar putea fi diminuat prin infuzarea a cel puțin 250 ml de colorant în timpul cistografiei. Testul de laborator a evidențiat o creștere a BUN și a creatininei (denumită astfel „insuficiență pseudorenală”), care este observată în aproape 45% din cazuri . Această modificare este cauzată de reabsorbția urinei care s-a scurs în spațiul intraabdominal prin peritoneu, dar și alte cazuri de abdomen acut se însoțesc uneori de insuficiență renală, ceea ce face dificilă diagnosticarea.

Tratamentul rupturii vezicii urinare este drenarea urinei revărsate, închiderea locului de perforare și antibioterapie puternică. Intervenția chirurgicală imediată sau altele trebuie să se facă cât mai curând posibil. În unele cazuri, terapia conservatoare este acceptabilă. Richardson et al. au menționat câteva condiții pentru terapia conservatoare, iar una dintre acestea este absența infecției și existența unei terapii antibiotice profilactice. În acest caz, cistita bacteriană a fost atât de severă, iar intervenția chirurgicală a fost de dorit. Wheeler a menționat posibilitatea rerupției cicatricei subțiri de la locul postrupției după terapia conservatoare și importanța cateterizării urinare intermitente sau a plasării unui cateter vezical pentru decompresie . În cazul nostru, atât diagnosticul, cât și tratamentul au fost efectuate în timpul operației, iar evoluția postoperatorie bună, fără ruptură, poate fi atribuită intervenției prompte și decompresiei adecvate.

SRUB este rară, iar cistita bacteriană o cauzează rareori; astfel, un diagnostic precis și o intervenție adecvată sunt esențiale.

DECLARAȚIE DE CONFLICT DE INTERESE

Niciunul dintre autori nu are de declarat vreun conflict de interese.

FINANȚARE

Acest raport nu a primit nicio subvenție specifică din partea agențiilor de finanțare din sectorul public, comercial sau non-profit.

ACORD ETIC

Aprobarea etică

S-a obținut consimțământul informat în scris de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz și a imaginilor care îl însoțesc. O copie a consimțământului scris este disponibilă și poate fi reprodusă ori de câte ori este nevoie. Toate procedurile efectuate în cadrul studiului în care a fost implicat pacientul au fost în conformitate cu standardele etice ale instituției.

.