Dla koderów pracujących z chirurgami, którzy specjalizują się w onkologii chirurgicznej, częstym scenariuszem kodowania, który może wymagać rozszyfrowania, jest to, czy kodować wycięcie masy piersi (CPT 19120) czy częściową mastektomię (CPT 19301).
Zanim porównamy kilka przykładów i ustalimy, który kod byłby odpowiedni, zacznijmy od spojrzenia na opis tych dwóch kodów, aby je porównać i zrozumieć, dlaczego koderzy czasami zmagają się z wyborem między tymi kodami:
CPT 19120: Wycięcie torbieli, włókniaka lub innego łagodnego lub złośliwego guza, nieprawidłowej tkanki piersi, zmiany przewodowej, brodawki sutkowej lub zmiany otoczkowej (z wyjątkiem 19300), otwarte, u mężczyzny lub kobiety, 1 lub więcej zmian
CPT 19301: Mastektomia, częściowa (np. lumpektomia, tylectomia, kwadrantektomia, segmentektomia)
Termin „wycięcie”, który widzimy w opisie dla CPT 19120 oznacza „usunięcie”. Wycięcie opisane w tym kodzie to usunięcie części tkanki piersi z powodu obszaru chorobowego, takiego jak masa/lezja, torbiel, guz lub łagodny lub złośliwy nowotwór. W dalszej części artykułu będziemy odnosić się do wszystkich tych nieprawidłowości jako do „masy”, aby zachować prostotę, ale istnieją pewne różnice w tym, co te terminy oznaczają klinicznie, więc możesz sprawdzić definicję każdego z nich, najeżdżając na terminy w poprzednim zdaniu, jeśli chcesz. Termin „mastektomia”, który widzimy w CPT 19301 również oznacza „usunięcie”, a konkretnie „usunięcie tkanki piersi” (mast- lub masto- oznacza „pierś”, a -ectomy oznacza „wycięcie”). Widzimy również termin „częściowy” po słowie mastektomia wyjaśniając, że chociaż różne terminy mogą być używane do opisania procedury reprezentowanej przez CPT 19301, w tym lumpektomii, kwadrantektomii, itp., wszystkie te procedury obejmują usunięcie „części” piersi, a nie usunięcie całej piersi. Jak widać, na pierwszy rzut oka, oba kody obejmują wycięcie części piersi. Więc jak rozróżnić te dwa kody i wiedzieć, który CPT wybrać?
Dla CPT 19120, lekarz wycina samą masę piersi. Nie jest zbytnio zainteresowany tym, czy wycięto „całą masę”, czy też pozostawiono niewielką jej część. Celem jest po prostu „zgrubne usunięcie” masy. Procedura ta jest zwykle wykonywana w przypadkach, w których chirurg podejrzewa, że masa jest nienowotworowa, jak np. torbiel lub włókniak. Procedura ta może być również wykonywana, gdy chirurg nie jest pewien, czy tkanka jest rakowa czy nierakowa i chce zachować ostrożność i nie usuwać zbyt wiele tkanki piersi, dopóki nie otrzyma ostatecznego raportu patologicznego i nie będzie wiedział, czy dodatkowe wycięcie jest uzasadnione. CPT 19120 jest zgłaszany tylko raz na pierś, niezależnie od tego, czy usuwana jest jedna czy więcej zmian.
Z drugiej strony, kluczem, którego szukasz w raporcie operacyjnym, aby przypisać CPT 19301 dla częściowej mastektomii, jest „dbałość o marginesy”. W CPT 19301 chirurg musi upewnić się, że ma „negatywne marginesy”, co wiąże się z usunięciem masy wraz z obrzeżem normalnej tkanki piersi wokół masy, aby upewnić się, że nie pozostała żadna chora tkanka. Brzeg normalnej tkanki usuniętej wokół masy nazywany jest marginesem (co oznacza „krawędź”), ponieważ usunięta normalna tkanka znajduje się wokół zewnętrznej krawędzi masy w ostatecznie usuniętej próbce. Chociaż częściowa mastektomia nie zawsze jest wykonywana w celu leczenia raka, rak piersi jest jednym z najczęstszych wskazań do częściowej mastektomii, ponieważ w przypadku raka szczególnie ważne jest upewnienie się, że nie pozostawi się za sobą żadnej chorej tkanki i że ma się „negatywne marginesy”
Wskazówka dotycząca kodowania: Nie każde odniesienie do słowa „margines” w raporcie operacyjnym dotyczącym wycięcia masy piersi odnosi się do upewnienia się, że chirurg ma „negatywne marginesy”, jak opisano powyżej. Inne odniesienie do terminu „marginesy” można zobaczyć, gdy chirurg oznacza próbkę dla patologa. Może on powiedzieć, że „zorientował próbkę” i „oznaczył marginesy” (np.: „Następnie użyłem dwóch szwów do oznaczenia górnego, dolnego i bocznego marginesu”). To odniesienie do słowa „margines” nie czyni tej procedury automatycznie lumpektomią, ponieważ nie odnosi się do zamiaru uzyskania negatywnych marginesów poprzez pobranie obrzeża normalnej tkanki wokół masy piersi, aby upewnić się, że żadna chora tkanka nie pozostanie po operacji. Nierzadko chirurdzy zaznaczają i oznaczają „marginesy” (lub „krawędzie” próbki) dla patologa nawet w przypadku, gdy masa piersi została wycięta bez zwracania szczególnej uwagi na marginesy. Chirurg zaznacza w ten sposób krawędzie próbki, ponieważ chce, aby patolog zrozumiał, jak ta tkanka była pierwotnie umiejscowiona w ciele pacjentki. Informacja ta jest szczególnie przydatna w przypadku pozytywnego wyniku badania patologicznego w kierunku raka, ponieważ pozwala chirurgowi i patologowi mówić tym samym językiem, jeśli chodzi o określenie, który margines/ krawędź może nadal zawierać raka i wymagać dalszego wycięcia. W tym przykładzie, w którym chirurg po prostu oznacza marginesy/krawędzie dla patologa bez pobierania dodatkowej tkanki wokół masy w celu zapewnienia ujemnych marginesów, należy zakodować CPT 19120, a nie 19301.
Spróbujmy to, czego się nauczyliśmy, na kilku przykładach:
Przykład nr 1: 64-letnia pacjentka zgłasza się z twardą masą w górnym zewnętrznym kwadrancie prawej piersi. Badanie kliniczne i mammografia wskazują na duże podejrzenie raka (wynik mammografii to BIRADS 4). Zalecono wycięcie w celu postawienia ostatecznej diagnozy i ustalenia, czy uzasadnione jest dodatkowe leczenie.
Po sterylnym przygotowaniu i obłożeniu, wykonano krzywoliniowe nacięcie w pobliżu masy w górnym zewnętrznym kwadrancie prawej piersi. Przeprowadzono dysekcję wokół masy obwodowo, upewniając się, że pobrano dodatkową tkankę po wszystkich stronach masy, aby zapewnić odpowiednią resekcję. Zmrożona patologia dała wynik pozytywny dla inwazyjnego gruczolakoraka. Patolog przekazał również, że górny margines miał raka rozciągającego się na 1 mm od krawędzi tuszu, więc pobrano dodatkowy wycinek tkanki z piersi w kierunku górnym. Nacięcie zostało następnie zamknięte warstwowo.
Na tym kończymy naszą procedurę. Pacjentka zgłosi się do gabinetu za 7-10 dni w celu usunięcia szwów, otrzymania ostatecznych wyników patologii i omówienia opcji leczenia.
Kodowanie dla przykładu #1: Pogrubione fragmenty powyższej notatki są wskazówkami do wyboru naszego kodu CPT. Po pierwsze, widzimy, że chirurg „rozcinał obwodowo” (lub ciął dookoła) masę i że „zapewnia pobranie dodatkowej tkanki ze wszystkich stron, aby zapewnić odpowiednią resekcję”. To stwierdzenie kwalifikuje się jako dbałość o marginesy, ponieważ pobiera on dodatkową normalną tkankę na całej drodze wokół masy i jest ostrożny, aby zapewnić całkowitą resekcję i nie pozostawić za sobą żadnej chorej tkanki. Podczas gdy niektórzy chirurdzy odnoszą się do pobierania „marginesów tkanki” wokół masy, inni opisują coś, co oznacza to samo, nie używając słowa margines (jest to dobry przykład stwierdzenia, w którym nie używa się słowa margines, ale opisuje się dbałość o marginesy). Następnie widzimy, że patolog potwierdza, że jest to rak, i jest nieco zaniepokojony, że górna (górna) część próbki może nadal mieć raka zbyt blisko marginesu/krawędzi po tej stronie, więc chirurg pobiera dodatkową tkankę na górnej krawędzi ubytku, który stworzył w piersi. To zdanie jeszcze bardziej potwierdza „zwracanie uwagi na marginesy” przez chirurga, ale nawet bez tego zdania, pierwsze stwierdzenie o pobraniu dodatkowej tkanki w celu zapewnienia odpowiedniej resekcji wspierałoby zwracanie uwagi na marginesy. Na podstawie tych szczegółów, ten przykład byłby zakodowany w CPT 19301. Dodałbym również modyfikator RT, ponieważ ta procedura dotyczy prawej piersi, a CPT 19301 dopuszcza modyfikator 50 dla procedury obustronnej, zgodnie z Medicare Physician Fee Schedule (MPFS). Gdy kod dopuszcza modyfikator 50, modyfikatory boczności RT lub LT miałyby zastosowanie do tego samego kodu, gdy procedura opisana przez kod jest wykonywana tylko po jednej stronie.
Przykład nr 2: 27-letnia pacjentka zgłasza się z guzkiem w lewym dolnym kwadrancie lewej piersi. Obraz kliniczny i wyniki badania ultrasonograficznego są zgodne z łagodnym włókniakiem. Pacjentce zaproponowano chirurgiczne wycięcie lub ścisłe monitorowanie z powtarzanymi badaniami ultrasonograficznymi i mammograficznymi. Pacjentka zdecydowała się na usunięcie tego obszaru.
Po sterylnym przygotowaniu i obłożeniu, zidentyfikowano niepokojący obszar w lewym dolnym kwadrancie lewej piersi i wykonano obwodowe nacięcie wokół wyczuwalnej masy. Masa została wycięta i umieszczona w formalinie do transportu na patologię. Dokładnie obejrzeliśmy ubytek i zapewniliśmy hemostazę. Nacięcie zostało zamknięte warstwowo za pomocą szwów.
Pacjentka zostanie poddana kontroli za 7-10 dni w celu sprawdzenia rany i uzyskania wyników badań patologicznych.
Kodowanie dla przykładu nr 2: Pogrubione fragmenty powyższej notatki są wskazówkami do wyboru naszego kodu CPT. Ten przypadek zaczyna się podobnie jak przykład #1 od nacięcia obwodowego (nacięcie na całej długości) masy. Widzimy jednak, że chirurg wycina samą masę i wysyła ją do badania patologicznego, co jest typowe za każdym razem, gdy tkanka jest usuwana z organizmu. Nie widzimy żadnego wycięcia dodatkowej tkanki wokół masy ani żadnej wzmianki o zamiarze zapewnienia, że nie zostanie pozostawiona żadna chora tkanka (brak „dbałości o marginesy”). Celem jest po prostu usunięcie masy, która ma być łagodnym obszarem. Ta dokumentacja potwierdza CPT 19120. Dodałbym również modyfikator LT, ponieważ zabieg dotyczy lewej piersi, a ten CPT dopuszcza również modyfikatory 50/LT/RT wg MPFS.
.
