Wskazanie 5-dniowego schematu leczenia glikokortykoidami w ostrych zaostrzeniach przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP); krótszy kurs leczenia wydaje się równie skuteczny jak schemat 14-dniowy.1
Siła zalecenia
B: Na podstawie pojedynczego, dobrze zaprojektowanego randomizowanego badania kontrolowanego (RCT).
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.
Przypadek ilustracyjny
55-letni mężczyzna z POChP zgłasza się na oddział ratunkowy (ED) z powodu postępującej duszności, kaszlu i wytwarzania plwociny w ciągu ostatnich 4 dni. Rozpoznano u niego zaostrzenie POChP, zastosowano leczenie kortykosteroidami i przyjęto do szpitala. Jego leczenie szpitalne obejmuje antybiotyki, wziewny albuterol i ipratropium, tlen uzupełniający oraz doustne kortykosteroidy.
Jak długo powinien przyjmować doustne steroidy?
Silne zaostrzenia POChP są niezależnie związane ze śmiertelnością,2 niezależnie od wyjściowego stopnia ciężkości choroby. Wytyczne i przeglądy systematyczne podkreślają znaczenie stosowania doustnych glikokortykoidów w leczeniu ostrych zaostrzeń POChP, ponieważ stwierdzono, że leki te skracają czas powrotu do zdrowia i długość pobytu w szpitalu, poprawiają czynność płuc oraz zmniejszają ryzyko wczesnego nawrotu choroby i niepowodzenia leczenia.3-5 Nie jest jasne, jak długi powinien być kurs doustnych steroidów.
Co wiemy (i czego nie wiemy) o czasie trwania
Dane przemawiające za 14-dniowym kursem steroidów w porównaniu z dłuższym (8-tygodniowym) czasem trwania pochodzą z badania Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations.6 Kryteria Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) sugerują stosowanie schematu 10-14-dniowego (30-40 mg/d), ale przyznają, że brakuje danych z badań klinicznych i obserwacyjnych na poparcie tego zalecenia.3 W niedawnym przeglądzie Cochrane porównano krótki kurs leczenia (3-7 dni) z dłuższym schematem (10-15 dni) i stwierdzono, że dowody na poparcie zmiany praktyki klinicznej są niejednoznaczne.5
Badanie opisane w niniejszym PURL – podwójnie zaślepione RCT porównujące 5-dniowe i 14-dniowe doustne leczenie steroidami u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego zaostrzenia POChP – miało bardziej ostateczne wyniki.1
SUMMARY BADANIA: Krótsze i dłuższe schematy dają takie same wyniki
Leuppi i wsp.1 wykorzystali metodologię noninferiority do porównania 5- vs 14-dniowego kursu prednizonu (40 mg/d) w leczeniu pacjentów z zaostrzeniami POChP. Uznawano, że u pacjenta wystąpiło zaostrzenie POChP, jeśli wystąpiła u niego zmiana w stosunku do linii podstawowej w zakresie ≥2 z następujących objawów: duszność, kaszel, ilość plwociny lub wyciek ropny.
Uczestnikami badania byli pacjenci, którzy zgłosili się na izbę przyjęć 5 szwajcarskich szpitali klinicznych w okresie od marca 2006 do lutego 2011 roku. Do badania kwalifikowano osoby, które miały 40 lat lub więcej i paliły papierosy przez ≥20 paczko-lat. Kryteria wyłączenia obejmowały astmę, łagodną obturację (natężona objętość wydechowa w jednej sekundzie/wzmocniona pojemność życiowa >70%), zapalenie płuc, szacowany czas przeżycia <6 miesięcy, ciążę i laktację.
Wszyscy uczestnicy (N=311) otrzymali 40 mg metyloprednizolonu dożylnie w dniu 1, a następnie 40 mg prednizonu doustnie w dniach od 2 do 5. Następnie badacze losowo podzielili uczestników na 2 grupy: Jedna grupa kontynuowała przyjmowanie prednizonu w dawce 40 mg/d, a druga grupa otrzymywała dopasowane placebo przez dodatkowe 9 dni. Uczestnicy w obu grupach otrzymywali również antybiotyki przez 7 dni, dwa razy dziennie steroidy wziewne, codziennie tiotropium oraz albuterol w nebulizacji, w zależności od potrzeb; można było również podawać dodatkowe doustne glikokortykoidy, według uznania lekarzy prowadzących leczenie.
Głównym wynikiem był czas do następnego zaostrzenia POChP, do 180 dni. Nieinferiorność między grupami została zdefiniowana jako nie więcej niż 15% bezwzględny wzrost liczby zaostrzeń. Wskaźnik rezygnacji wyniósł 5,7% i był równomiernie podzielony między grupy. Przeprowadzono analizy „intention to treat” i „per-protocol”, a współczynniki zagrożeń (HR) obliczono metodą Kaplana-Meiera i za pomocą modeli proporcjonalnych zagrożeń Coxa.
Czas do następnego zaostrzenia POChP nie różnił się między grupami badanymi: 56 dni dla osób otrzymujących 5-dniowy schemat steroidowy vs 57 dni dla osób otrzymujących schemat 14-dniowy w analizie „intention to treat” (HR=0,95; 90% przedział ufności, 0,70-1,29; P=,006). Analizy wrażliwości uwzględniające charakterystykę linii podstawowej dały podobne wyniki, podobnie jak analiza per-protokół.
Drugie wyniki (całkowite przeżycie; potrzeba wentylacji mechanicznej; potrzeba dodatkowych kortykosteroidów; i kliniczne wskaźniki wydajności, takie jak wynik duszności i jakość życia) również nie różniły się między grupami. Nie było również różnic w hiperglikemii, pogorszeniu nadciśnienia tętniczego, infekcji lub innych działań niepożądanych typowych dla stosowania glikokortykosteroidów. Grupa aktywnego leczenia przyjmowała >400 mg prednizonu więcej niż grupa placebo (średnia, 793 mg vs 379 mg; P<.001).
