Hormonersättningsterapi: Definition och biverkningar

Bild: Läkemedel. Av: epSos. Licens: CC BY-SA 2.0

Översikt

Menopausen avser den period i en kvinnas liv då den cykliska menstruationen upphör och därmed signalerar slutet på den reproduktiva förmågan. Den börjar med en perimenopausal period som föregår och varnar för ankomsten av den menopausala perioden, som kännetecknas av amenorré i > 12 månader. Tidpunkten för menopausen varierar kraftigt, men den inträffar i allmänhet under livets fjärde eller femte decennium, med en medelålder på 51 år.

Symptomatiskt kännetecknas menopausen av oregelbundna menstruationer, ökad svettning, värmevallningar, värmeintolerans, huvudvärk, irritabilitet, förlorad libido, vaginal- och bröstatrofi och humörsvängningar. Många av dessa symtom kan tillskrivas förlusten av äggstockarnas normala cykliska produktion av östrogen och gestagen. Hormonersättningsterapi (HRT) har därför dykt upp som en lösning för att förhindra dessa obehagliga symtom. HRT finns i aktuella eller systemiska formuleringar.

En annan viktig effekt av klimakteriet på kvinnors hälsa är försämrad benmetabolism och progressiv förlust av bentäthet. I vissa studier har prevalensen av osteoporos hos postmenopausala kvinnor uppskattats till cirka 1 av 3 kvinnor. En annan viktig effekt av klimakteriet på kvinnor är den ökade risken för kranskärlssjukdom.

Definition

Hormonersättning är administrering av syntetiskt östrogen och progesteron för att ersätta uttömmande nivåer av hormoner hos kvinnor i klimakteriet.

Former och tillämpning av HRT

• HRT finns i följande former:
  • Östrogeninnehållande metoder
  • Kombinerade östrogen- och progesteronmetoder
  • Selektiva östrogenreceptormodulatorer
  • Gonadomimetika

Hormoner kan förskrivas via:

• Lokala metoder (hormonbaserade krämer, pessar och ringar)
• Systemisk terapi (orala formuleringar, transdermala plåster eller gel och implantat)

Hormoner kan också grupperas efter administreringsscheman, inklusive de som tas dagligen eller via cykliska scheman, t.ex. för progesteroninnehållande metoder.

Indikationer

De 3 huvudsakliga indikationerna för förskrivning av HRT hos kvinnor i klimakteriet är:

1. För att lindra vasomotoriska symtom i form av värmevallningar, svullnad och hjärtklappning
2. För att förbättra urogenitala symtom i form av dyspareuni, urinfrekvens och trängande urinträngningar
3. För att förebygga osteoporos

Det är viktigt att förstå att det är statistiskt bevisat att HRT endast förhindrar den första utvecklingen av osteoporos; Behandlingen är alltså endast effektiv om den påbörjas under de första fem åren efter klimakteriet. HRT är därför indicerat för kvinnor med låg benmineraltäthet eller en historia av osteoporotiska frakturer.

Kontraindikationer

Det finns inga absoluta kontraindikationer för HRT. Relativa kontraindikationer inkluderar:

• Förhistoria av bröstcancer eller endometriecancer
• Porfyri
• Svår aktiv leversjukdom
• Hypertriglyceridemi
• Odiagnostiserad. vaginal blödning
• Endometrios
• Fibroider
• Tromboembolisk sjukdom

HRT har också några viktiga biverkningar som kvinnor bör vara medvetna om. Illamående, uppblåsthet, vätskeretention och humörsvängningar är vanliga. Viktökning efter att ha börjat med HRT har alltid varit ett omdiskuterat ämne och är minst sagt kontroversiellt.

På grund av dessa risker bör grundläggande laboratorie- och bildundersökningar utföras innan HRT påbörjas. Dessa undersökningar kan omfatta fastande lipidprofil, blodsockernivåer, ultraljud för att bedöma endometrietjocklek och äggstockarna, elektrokardiografi, Papanicolaou-test och mammografi.

Former

HRT kan innehålla enbart östrogen eller ha en kombination av ett östrogen och ett gestagen. De vanligaste östrogenerna är hästöstrogen, mikroniserat 17-beta-östradiol och etinylöstradiol. De vanligaste gestagenerna är medroxyprogesteronacetat och norethindronacetat. Den vanliga dosen som används vid kombinationsbehandling är 0,625 mg ekvint östrogen i kombination med 2,5 mg medroxyprogesteronacetat.

Kvinnor som har genomgått hysterektomi bör få enbart östrogen. Motiveringen till att lägga till gestagen till regimen är att motverka östrogenets effekter på endometriet, eftersom detta kan vara förknippat med en ökad risk för karcinogenes. Kvinnor som har genomgått hysterektomi behöver inte de motsatta effekterna av gestagen.

Postmenopausala kvinnor som har en försämrad lipidprofil eller en ökad risk för osteoporos kan ha nytta av selektiva östrogenreceptormodulatorer. Dessa läkemedel kan efterlikna östrogenets effekter eller motverka östrogenets effekter. De är kända för att förebygga osteoporos och har färre biverkningar jämfört med konventionell hormonersättningsterapi.

Systemisk hormonersättning

Systemisk HRT har visat sig förbättra symtomen vid klimakteriet relaterade till vasomotoriska störningar. Dessa symtom omfattar värmevallningar, svettningar och hjärtklappning. Systemisk HRT är också effektiv för att hantera de urogenitala symtomen i klimakteriet, såsom vaginal torrhet, ytlig dyspareunia och urinfrekvens eller trängningar. Topiska östrogenkrämer kan användas för att lindra vaginal torrhet och ytlig dyspareuni. Urogenitala symtom förbättras vanligen efter långvarig och kontinuerlig HRT och är kända för att återkomma efter att behandlingen avbrutits.

Systemisk HRT är också mycket effektiv när det gäller att förebygga osteoporos, även om HRT:s starkaste skyddseffekt i detta avseende har visats uppträda inom de första fem åren efter menopausens början.

Premiat äggstockssvikt är också förknippat med en ökad risk för osteoporos, och det har visat sig att HRT avsevärt minskar denna risk. Dessa effekter verkar försvinna när kvinnor slutar med HRT.

Riktlinjer

Det brittiska National Institute for Health and Clinical Excellence och International Menopause Society har utfärdat riktlinjer för att hjälpa allmänläkare och gynekologer när de förskriver HRT till kvinnor i klimakteriet:

1. HRT är huvudbehandlingen för vasomotoriska symptom i klimakteriet. Det bästa alternativet är kombinerade ekvila östrogener med medroxyprogesteronacetat eller ekvila östrogener med bazedoxifen (se tabell nedan).

Risken för bröstcancer är mycket låg när östrogen används ensamt men något högre när kombinerad behandling används. Man bör också förklara för kvinnor som tar HRT att risken för kardiovaskulära sjukdomar inte påverkas nämnvärt.

2. Kvinnor med flera relativa kontraindikationer för HRT bör börja med selektiva serotoninåterupptagshämmare eller serotonin-norepinefrinåterupptagshämmare utöver gabapentin för att kontrollera stämningsläget och vasomotoriska symtom.
3. Den optimala tidpunkten för att påbörja HRT är före 60 års ålder eller inom de första 10 åren efter menopaus.