Zastosowanie alloprzeszczepu w pierwotnej operacji ACL: Kto jest idealnym kandydatem?

Biography/Disclosures

Published by:

DODAJ TEMAT DO ALERTÓW EMAILOWYCH

Otrzymuj e-mail, gdy nowe artykuły są publikowane na

Proszę podać swój adres e-mail, aby otrzymywać e-mail, gdy nowe artykuły są publikowane na .

Subskrybuj

DODANO DO ALERTÓW EMAIL

Pomyślnie dodano do alertów. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Click Here to Manage Email Alerts

You’ve successfully added to your alerts. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

We were unable to process your request. Proszę spróbować ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, prosimy o kontakt z [email protected].
Powrót do Healio

W ciągu ostatnich 5 lat kontrowersje wokół wyboru przeszczepu w chirurgii ACL nieco się wyjaśniły. Wiele artykułów recenzowanych przez szanowanych chirurgów ACL udokumentowało zwiększony odsetek niepowodzeń u „młodych” pacjentów używających tkanki alloprzeszczepu. Jednakże, jest o wiele więcej do opowiedzenia.

Patrząc na wyniki operacji ACL i wybór przeszczepu, trzeba porównywać jabłka z jabłkami. Jest to trudne do wykonania w pojedynczym badaniu, kiedy mamy tak wiele różnych zmiennych, które potencjalnie wpływają na wynik. W idealnym świecie, każde badanie ACL zawierałoby poziom aktywności Marksa pacjenta. Jak często i z jaką intensywnością pacjent „testuje” kolano, tzn. próbuje wykonywać czynności zależne od ACL? Jest to o tyle istotne, że ACL może nie odgrywać aż tak istotnej roli w większości czynności wykonywanych przez przeciętnego człowieka. Jednakże, jest to zupełnie inna sytuacja, jeżeli osoba ta codziennie uprawia sport na poziomie 1. Większość badań nad ACL obejmuje obie grupy pacjentów, aktywnych i nie tak aktywnych. Można również porównać tylko mężczyzn z mężczyznami, kobiety z kobietami i dokładnie ten sam „alloprzeszczep”, aby utworzyć grupę kohortową. Jestem nieświadomy idealnego badania, które zrobiło takie.

Wyniki

Chirurdzy ACL próbowali odpowiedzieć na to pytanie, patrząc na wyniki oparte na wieku, tj. im młodszy pacjent, tym bardziej aktywny pacjent i, co najważniejsze, tym bardziej niezgodny pacjent. Rozumowanie jest takie, że ta grupa pacjentów naprawdę testuje wyniki. Jeśli spojrzeć na literaturę z ostatnich 5 lat, w wielu badaniach udokumentowano zwiększony odsetek niepowodzeń przy użyciu alloprzeszczepu w tej idealnej badanej populacji. Nie jest to jednak koniec tego rozdziału. Nie wszystkie „alloprzeszczepy” są takie same, co jest niezwykle ważne do zrozumienia.

Rycina 1. Alloprzeszczep ACL 3 miesiące po operacji wykazuje biologiczne unaczynienie i etapy wczesnej inkorporacji.

Rysunek 2. Wygląd alloprzeszczepu po 12 miesiącach od operacji nie wykazuje inkorporacji. Wygląda on dokładnie tak samo jak w momencie umieszczenia go w kolanie przez chirurga. Przyczyna biologicznej zmienności pozostaje do wyjaśnienia.

Źródło: Johnson DL.

Od momentu podjęcia przez chirurga decyzji o zastosowaniu tkanki alloprzeszczepu, chirurg jest bankierem tkanek pacjenta. Wybiera on dokładny alloprzeszczep, obróbkę tkanki, przygotowanie oraz sposób umieszczenia i umocowania. Od chirurga zależy, czy będzie na bieżąco z protokołami bankowania tkanek i wynikami przy użyciu tego konkretnego banku tkanek i konkretnego typu alloprzeszczepu.

Czy wszyscy chirurdzy inwestują czas i energię w naukę o przetwarzaniu tkanek „alloprzeszczepu”? Każda firma sprzedająca alloprzeszczepy może mieć swoją własną, zastrzeżoną metodę przetwarzania tkanek. Czy była ona testowana na zwierzętach? Czy była testowana w badaniach klinicznych? Chirurg musi zadać te ważne pytania. Co wiemy na temat biologicznego wbudowania alloprzeszczepu? Wydaje się, że lekarze zajmujący się naukami podstawowymi są zgodni co do tego, że tkanka alloprzeszczepu wbudowuje się znacznie wolniej niż tkanka autoprzeszczepu. Dlaczego mamy te same protokoły terapeutyczne dla obu, jeśli biologia jest opóźniona w przypadku alloprzeszczepu? Dlaczego pozwalamy pacjentom po alloprzeszczepach na powrót do sportu w tym samym czasie co po autoprzeszczepach, skoro biologia jest opóźniona, a ostateczna wytrzymałość przeszczepu opóźniona? Te pytania pozostają dla mnie zagadką.

Pytania bez odpowiedzi

Umieszczenie tkanki po alloprzeszczepie u 16-letniego sportowca z liceum, który nie stosuje się do zaleceń, może być złą decyzją, ponieważ pacjent nie stosuje się do zaleceń i wraca do aktywności związanych z ACL zbyt wcześnie, aby dopasować się do biologicznej inkorporacji tkanki po alloprzeszczepie. Dokładnie ta sama sekwencja u 40-letniego profesjonalisty, który czeka 1 rok na powrót do sportu na poziomie 1, może być idealna. To są obecnie pytania bez odpowiedzi.

W mojej własnej praktyce z więzadłami kolana, w której wykonuję około 200 rekonstrukcji ACL rocznie, jestem uprzedzony do tkanki autoprzeszczepu w pierwotnej operacji ACL. Wykonuję kilka rewizji po nieudanych alloprzeszczepach u młodych pacjentów. Zastrzegam sobie stosowanie alloprzeszczepów do rewizji w przypadkach, gdy tkanka autoprzeszczepu nie jest dostępna w tej samej kończynie.

Jakie są Pana przemyślenia na temat stosowania alloprzeszczepów w pierwotnej operacji ACL? Kto jest idealnym kandydatem? Czy zmienia Pan/Pani protokół terapii pooperacyjnej, aby uwzględnić opóźnione biologiczne wbudowanie alloprzeszczepu? Czy opóźniasz powrót do sportu na poziomie 1 o 9 miesięcy do 12 miesięcy z powodu opóźnionej odpowiedzi biologicznej?

Co byś zrobił? Przedyskutuj z kolegami na Healio.com/Orthopedics.

Referencja:

Barrett A. Am J Sports Med. 2011;doi:10.1177/0363546511415655.

Kaeding CC et al. Allograft versus autograft ACL reconstruction. Predictors of failure from a MOON prospective longitudinal cohort. Sports Health. 2011;3:73-81.

Pallis M. Am J Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512443945.

• Darren L. Johnson, MD, jest profesorem i przewodniczącym, Department of Orthopaedic Surgery, oraz dyrektorem Sports Medicine, University of Kentucky School of Medicine, Lexington, Ky. Można się z nim skontaktować pod adresem [email protected].
• Ujawnienie: Johnson nie ma żadnych istotnych ujawnień finansowych.