- Martin A Makary, profesor1 ,
- Michael Daniel, výzkumný pracovník1
- 1Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, USA
- Korespondence:
- : M A Makary mmakary1{at}jhmi.edu
Medicínská chyba není uvedena v úmrtních listech ani v žebříčcích příčin smrti. Martin Makary a Michael Daniel hodnotí její podíl na úmrtnosti a vyzývají k lepšímu vykazování
Každoroční seznam nejčastějších příčin úmrtí ve Spojených státech, který sestavuje Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC), je každoročně podkladem pro informovanost veřejnosti a priority národního výzkumu. Seznam je vytvářen na základě úmrtních listů vyplňovaných lékaři, pohřebními službami, soudními lékaři a koronery. Hlavním omezením úmrtního listu však je, že se spoléhá na přiřazení kódu Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) k příčině smrti.1 V důsledku toho nejsou zachyceny příčiny smrti, které nejsou spojeny s kódem MKN, jako jsou lidské a systémové faktory. Věda o bezpečnosti dozrála k popisu toho, jak mohou selhání komunikace, diagnostické chyby, špatný úsudek a nedostatečné dovednosti přímo vést k poškození pacienta a jeho úmrtí. Analyzovali jsme vědeckou literaturu o lékařských chybách, abychom zjistili jejich podíl na úmrtích v USA ve vztahu k příčinám uvedeným CDC2.
Samotná úmrtí v důsledku lékařské péče
Lékařská chyba byla definována jako nezamýšlený čin (buď z opomenutí, nebo z nedbalosti) nebo čin, který nedosáhne zamýšleného výsledku,3 nedokončení plánované činnosti podle plánu (chyba provedení), použití nesprávného plánu k dosažení cíle (chyba plánování),4 nebo odchylka od procesu péče, která může, ale nemusí způsobit poškození pacienta.5 K poškození pacienta v důsledku lékařské chyby může dojít na úrovni jednotlivce nebo systému. Taxonomie chyb se rozšiřuje, aby bylo možné lépe kategorizovat faktory a události, kterým lze předcházet.6 Zaměřujeme se na smrtelné události, kterým lze předcházet, abychom zdůraznili rozsah potenciálu pro zlepšení.
Úloha chyby může být složitá. Zatímco …
.
