- Martin A Makary, professor1 ,
- Michael Daniel, research fellow1
- 1Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, USA
- Korrespondance til:
- M A Makary mmakary1{at}jhmi.edu
Medicinske fejl er ikke medtaget på dødsattester eller i ranglister over dødsårsager. Martin Makary og Michael Daniel vurderer dens bidrag til dødeligheden og opfordrer til bedre rapportering
Den årlige liste over de mest almindelige dødsårsager i USA, der udarbejdes af Centers for Disease Control and Prevention (CDC), informerer hvert år offentligheden og de nationale forskningsprioriteter. Listen er udarbejdet på grundlag af dødsattester, der er udfyldt af læger, bedemænd, retsmedicinere og retsmedicinere. En væsentlig begrænsning ved dødsattesten er imidlertid, at den er afhængig af, at dødsårsagen tildeles en ICD-kode (International Classification of Disease).1 Dødsårsager, der ikke er forbundet med en ICD-kode, f.eks. menneskelige og systemrelaterede faktorer, er derfor ikke medregnet. Sikkerhedsvidenskaben har udviklet sig til at beskrive, hvordan kommunikationssammenbrud, diagnostiske fejl, dårlig dømmekraft og utilstrækkelige færdigheder kan resultere direkte i patientskade og død. Vi analyserede den videnskabelige litteratur om medicinske fejl for at identificere deres bidrag til dødsfald i USA i forhold til de årsager, der er anført af CDC.2
Dødsfald som følge af selve den medicinske behandling
Medicinske fejl er blevet defineret som en utilsigtet handling (enten ved undladelse eller ved bestilling) eller en handling, der ikke opnår det tilsigtede resultat3 , den manglende gennemførelse af en planlagt handling som tilsigtet (en udførelsesfejl), brugen af en forkert plan til at nå et mål (en planlægningsfejl)4 eller en afvigelse fra plejeprocessen, der kan eller ikke kan forårsage skade på patienten.5 Patientskader som følge af medicinske fejl kan opstå på individ- eller systemniveau. Taxonomien for fejl udvides for bedre at kunne kategorisere faktorer og hændelser, der kan forebygges.6 Vi fokuserer på forebyggelige dødelige hændelser for at fremhæve omfanget af forbedringspotentialet.
Fejlens rolle kan være kompleks. Mens …
