- Martin A Makary, professor1 ,
- Michael Daniel, research fellow1
- 1Det kirurgiska institutionen, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, USA
- Korrespondens till: M A Makary mmakary1{at}jhmi.edu
Medicinska fel ingår inte i dödsattester eller i rangordningar av dödsorsaker. Martin Makary och Michael Daniel bedömer dess bidrag till dödligheten och efterlyser bättre rapportering
Den årliga listan över de vanligaste dödsorsakerna i USA, som sammanställs av Centers for Disease Control and Prevention (CDC), informerar allmänheten och nationella forskningsprioriteringar varje år. Listan upprättas med hjälp av dödsattester som fylls i av läkare, begravningsentreprenörer, rättsläkare och rättsläkare. En stor begränsning med dödsattesten är dock att den bygger på att dödsorsaken tilldelas en ICD-kod (International Classification of Disease).1 Detta leder till att dödsorsaker som inte är förknippade med en ICD-kod, t.ex. mänskliga och systemrelaterade faktorer, inte fångas upp. Säkerhetsvetenskapen har mognat till att beskriva hur kommunikationsstörningar, diagnostiska fel, dåligt omdöme och otillräckliga färdigheter direkt kan leda till patientskador och dödsfall. Vi analyserade den vetenskapliga litteraturen om medicinska fel för att identifiera dess bidrag till dödsfallen i USA i förhållande till de orsaker som anges av CDC.2
Dödsfall till följd av själva sjukvården
Medicinska fel har definierats som en oavsiktlig handling (antingen genom att utelämna eller begå) eller en handling som inte uppnår det avsedda resultatet,3 att en planerad åtgärd inte fullföljs som avsett (ett fel i utförandet), att en felaktig plan används för att uppnå ett mål (ett fel i planeringen),4 eller en avvikelse från vårdprocessen som kan eller inte kan orsaka skada på patienten.5 Patientskador till följd av medicinska fel kan inträffa på individ- eller systemnivå. Taxonomin för fel utökas för att bättre kategorisera faktorer och händelser som kan förebyggas.6 Vi fokuserar på dödliga händelser som kan förebyggas för att belysa omfattningen av förbättringspotentialen.
Felens roll kan vara komplex. Medan …
