- Martin A Makary, professzor1 ,
- Michael Daniel, tudományos munkatárs1
- 1Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, USA
- Correspondence to: M A Makary mmakary1{at}jhmi.edu
Az orvosi hiba nem szerepel a halotti bizonyítványokon vagy a halál okának rangsorolásában. Martin Makary és Michael Daniel értékeli a halálozáshoz való hozzájárulását, és jobb jelentéstételre szólít fel
A Centers for Disease Control and Prevention (CDC) által összeállított, az Egyesült Államokban leggyakrabban előforduló halálokok éves listája minden évben tájékoztatja a közvéleményt és a nemzeti kutatási prioritásokat. A lista az orvosok, temetkezési vállalkozók, orvosszakértők és halottkémek által kitöltött halotti bizonyítványok alapján készül. A halotti anyakönyvi kivonat egyik fő korlátja azonban az, hogy a halál okához a betegségek nemzetközi osztályozásának (ICD) kódját rendelik hozzá.1 Ennek eredményeképpen az ICD-kódhoz nem kapcsolódó halálokok, például az emberi és rendszerszintű tényezők nem kerülnek rögzítésre. A biztonság tudománya megérett arra, hogy leírja, hogy a kommunikációs zavarok, a diagnosztikai hibák, a rossz ítélőképesség és a nem megfelelő szakértelem hogyan vezethet közvetlenül a betegek károsodásához és halálához. Elemeztük az orvosi hibákról szóló tudományos szakirodalmat, hogy azonosítsuk az amerikai halálesetekhez való hozzájárulását a CDC által felsorolt okokhoz viszonyítva2 .
Maga az orvosi ellátásból eredő halálozás
Az orvosi hibát úgy definiálták, mint egy nem szándékos (akár mulasztásból, akár elkövetésből eredő) vagy a szándékolt eredményt el nem érő cselekedetet,3 egy tervezett cselekvés nem a szándékolt módon történő végrehajtását (végrehajtási hiba), egy cél eléréséhez rossz terv alkalmazását (tervezési hiba),4 vagy az ellátás folyamatától való eltérést, amely a betegnek kárt okozhat vagy nem okozhat.5 Az orvosi hibából eredő betegkárosodás egyéni vagy rendszerszinten is előfordulhat. A hibák taxonómiája egyre bővül a megelőzhető tényezők és események jobb kategorizálása érdekében.6 Mi a megelőzhető halálos kimenetelű eseményekre összpontosítunk, hogy rávilágítsunk a javítási lehetőségek nagyságrendjére.
A hiba szerepe összetett lehet. Míg …
