Nová technika injekcí do atlanto-okcipitálního (C0-C1) kloubu

Vážená redakce,

Někteří pacienti s chronickou bolestí šíje trpí také bolestí hlavy v týle. Mohou být také postiženi závratěmi, nevolností, zvracením, úzkostí, únavou, nespavostí a potížemi s rovnováhou . U normálních dobrovolníků může být bolest z atlanto-okcipitálních (AO) kloubů přenášena do krku a do týlní oblasti . Proto by diferenciální diagnóza týlní bolesti měla zahrnovat i AO klouby. Blokády AO kloubů poskytují objektivní prostředek pro diagnostiku tohoto zdroje bolesti .

Podrobně byl popsán zadní přístup k blokádám AO kloubů , který však teoreticky podléhá rizikům. Třetí část vertebrální tepny vychází z foramen transversarium C1 a prochází mediálně za laterální masou atlasu. V této oblasti je průběh vertebrální tepny variabilní a může být klikatý , což ji vystavuje riziku průniku jehel zavedených zadním přístupem. Z obavy před katastrofálními následky takového průniku mnoho intervenčních specialistů na páteř upustilo od provádění horních krčních injekcí . Popisujeme zde alternativní zadní přístup pro blokády AO kloubů, který může pomoci zmírnit některé bezpečnostní obavy spojené s tradiční injekční metodou.

Pacient je uložen do polohy na zádech s klínem nebo polštářem umístěným pod hrudní kostí, s hlavou otočenou na ipsilaterální stranu a mírně prohnutou. Mírná flexe hlavy rozšiřuje AO kloub směrem dozadu a zlepšuje vizualizaci zadní laterální strany týlního kondylu. Ipsilaterální rotace hlavy přibližně o 30 stupňů může mírně posunout vertebrální tepnu do mediálnější polohy. Při takto nastaveném pacientovi je optimální trajektorie k AO kloubu podél šikmého pohledu zaměřeného na posterolaterální okraj týlního kondylu. Při takovém pohledu tvoří horní kloubní výběžek C1 kalichovitou jamku a horní okraj kalichu tvoří viditelnou linii kloubu. Spolehlivějším vstupním bodem je však posterolaterální aspekt kloubního pouzdra, který je vytažen nahoru, nad okraj pohárku, přes posterolaterální okraj týlního kondylu.

Pod fluoroskopickou kontrolou C ramenem s hlavovým sklonem a kontralaterální šikmostí jsou týlní kondyly snadno zobrazitelné. Kefaladní náklon C-ramene slouží k tomu, aby okcipitální výběžek nepřekážel trajektorii jehly, a kontralaterální šikmost umožňuje zřetelné zobrazení týlního kondylu uvnitř nosu. Při použití aseptické techniky lze opatrně postupovat spinální jehlou ráže 25, dokud není dosaženo posterolaterálního aspektu týlního kondylu (obrázek 1A). Hloubka a poloha jehly se posoudí pořízením bočního pohledu (obrázek 1B). Za účelem potvrzení intraartikulárního přístupu a kontroly cévní injekce se získá artrogram kloubu C0-C1 vstříknutím 0,25-0,5 ml kontrastní látky v šikmém pohledu s potvrzením intraartikulárního toku v bočním pohledu (obrázek 2A a B). V případě obav z intravaskulární injekce lze jako další bezpečnostní opatření využít digitální subtrakční angiografii.

Tato technika se liší od techniky Furmana et al. a techniky Lee et al. tím, že k flexi krku přidává laterální rotaci. Podobá se technice Dreyfusse et al. ale pacient leží spíše v předklonu než v laterálním dekubitu. Nejvýznamnější inovace této techniky spočívají v tom, že laterální rotace posouvá obratlovou tepnu mediálně, cílení vysoko na týlní kondyl udržuje jehlu nad typickým umístěním obratlové tepny a cílení na týlní kondyl udržuje tuto masu kosti mezi jehlou a míchou.

Od září 2016 do ledna 2017 jsme úspěšně a bezpečně dokončili tuto alternativní techniku u 10 pacientů, celkem u 20 spojů C0-C1. Po zákroku jsme nezaznamenali žádné komplikace ani nežádoucí příhody.

Konflikty zájmů: CW, JM a ED neuvedli žádný střet zájmů.

Zveřejnění informací: CC je akcionářem a CMO společnosti Regenerative Sciences, LLC a majitelem Centeno-Schultz Clinic.