Eine neue Atlanto-okzipitale (C0-C1) Gelenkinjektionstechnik

Liebe Redaktion,

Einige Patienten mit chronischen Nackenschmerzen leiden auch unter okzipitalen Kopfschmerzen. Sie können auch durch Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Angstzustände, Müdigkeit, Schlaflosigkeit und Gleichgewichtsstörungen beeinträchtigt sein. Bei normalen Probanden können Schmerzen von den Atlanto-Occipital-Gelenken (AO) in den Nacken und in die Okzipitalregion übertragen werden. Daher sollten bei der Differenzialdiagnose von Okzipitalschmerzen auch die AO-Gelenke berücksichtigt werden. AO-Gelenkblockaden bieten ein objektives Mittel zur Diagnose dieser Schmerzquelle.

Ein posteriorer Ansatz für AO-Gelenkblockaden wurde detailliert beschrieben, ist aber theoretisch mit Risiken behaftet. Der dritte Teil der Arteria vertebralis entspringt aus dem Foramen transversarium von C1 und verläuft medial hinter der lateralen Masse des Atlas. In dieser Region ist der Verlauf der Arteria vertebralis variabel und kann gewunden sein, so dass die Gefahr besteht, dass sie von Nadeln durchstochen wird, die über einen hinteren Zugang eingeführt werden. Aus Angst vor den katastrophalen Folgen einer solchen Penetration haben viele interventionelle Wirbelsäulenspezialisten auf die Durchführung von Injektionen in die obere Halswirbelsäule verzichtet. Wir beschreiben hier einen alternativen posterioren Zugang für AO-Gelenkblockaden, der dazu beitragen kann, einige der Sicherheitsbedenken im Zusammenhang mit der traditionellen Injektionsmethode zu verringern.

Der Patient wird in Bauchlage mit einem Keil oder Kissen unter dem Brustbein gelagert, wobei der Kopf auf die ipsilaterale Seite gedreht und leicht gebeugt wird. Eine leichte Beugung des Kopfes weitet das AO-Gelenk nach hinten und verbessert die Sicht auf den hinteren seitlichen Aspekt des Hinterhauptkondylus. Eine ipsilaterale Kopfdrehung von etwa 30 Grad kann die Arteria vertebralis leicht nach medial verlagern. Wenn der Patient so positioniert ist, ist die optimale Trajektorie zum AO-Gelenk eine schräge Ansicht, die auf den posterolateralen Rand des Hinterhauptkondylus gerichtet ist. In einer solchen Ansicht bildet der obere Gelenkfortsatz von C1 eine schalenförmige Gelenkpfanne, und der obere Rand der Pfanne bildet eine sichtbare Gelenklinie. Ein zuverlässigerer Zugangspunkt ist jedoch der posterolaterale Aspekt der Gelenkkapsel, der über den Rand der Pfanne nach oben über den posterolateralen Rand des Okzipitalkondylus gezogen wird.

Unter C-Arm-Durchleuchtungsführung mit einer Neigung nach cephalad und einer kontralateralen Schräglage lassen sich die Okzipitalkondylen leicht darstellen. Die Kippung des C-Bogens nach cephalad dient dazu, den Hinterhaupthöcker aus dem Weg zu räumen, so dass er die Nadelflugbahn nicht behindert, und die kontralaterale Schräglage ermöglicht eine klare Sicht auf den Hinterhauptskondylus im Nasal. Unter Anwendung aseptischer Technik kann eine 25-Gauge-Spinalnadel vorsichtig vorgeschoben werden, bis der posterolaterale Aspekt des Okzipitalkondylus erreicht ist (Abbildung 1A). Die Nadeltiefe und -position wird durch eine seitliche Ansicht beurteilt (Abbildung 1B). Zur Bestätigung des intraartikulären Zugangs und zur Überprüfung der vaskulären Injektion wird ein Arthrogramm des C0-C1-Gelenks durch Injektion von 0,25-0,5 ml Kontrastmittel in der Schrägansicht erstellt, wobei der intraartikuläre Fluss in der Seitenansicht bestätigt wird (Abbildung 2A und B). Die digitale Subtraktionsangiographie kann als zusätzliche Sicherheitsmaßnahme eingesetzt werden, wenn Bedenken wegen einer intravaskulären Injektion bestehen.

Diese Technik unterscheidet sich von der von Furman et al. und der von Lee et al. insofern, als zur Nackenflexion eine seitliche Rotation hinzukommt. Sie ähnelt der Technik von Dreyfuss et al., wobei der Patient jedoch in Bauchlage und nicht in seitlicher Dekubituslage liegt. Die wichtigsten Neuerungen dieser Technik bestehen darin, dass die seitliche Rotation die Arteria vertebralis nach medial verlagert, dass die Nadel durch das Anvisieren des Hinterhauptkondylus hoch über der typischen Lage der Arteria vertebralis gehalten wird und dass durch das Anvisieren des Hinterhauptkondylus diese Knochenmasse zwischen der Nadel und dem Rückenmark gehalten wird.

Von September 2016 bis Januar 2017 haben wir diese alternative Technik bei 10 Patienten erfolgreich und sicher durchgeführt, insgesamt 20 C0-C1-Gelenke. Nach dem Eingriff traten keine Komplikationen oder unerwünschten Ereignisse auf.

Interessenkonflikte: CW, JM und ED haben keine Interessenkonflikte angegeben.

Bekanntgabe: CC ist Aktionär und CMO von Regenerative Sciences, LLC, und Eigentümer der Centeno-Schultz-Klinik.