Změny vaginální flóry a klinické příznaky u nízkorizikových těhotných žen

Abstract

Úvod:Zhodnotit souvislosti mezi změnami vaginální flóry a klinickými příznaky u nízkorizikových těhotných žen. Metody:Vaginální vzorky od 245 těhotných žen byly analyzovány mikroskopicky na přítomnost vaginální flóry. Příznaky a symptomy vaginální infekce byly zjišťovány pomocí rozhovorů s pacientkami a gynekologických vyšetření. Výsledky: Abnormální vaginální flóra byla zjištěna u 45,7 % subjektů. Konečné klinické diagnózy byly bakteriální vaginóza (21,6 %), vaginální kandidóza (10,2 %), intermediární vaginální flóra (5,2 %), aerobní vaginitida (2,9 %), smíšená flóra (2,9 %) a jiné abnormální nálezy (2,9 %). Procento žen s klinickými příznaky nebo bez nich se mezi těmito kategoriemi významně nelišilo. Přítomnost vaginálního zápachu nebo charakteristik vaginálního výtoku nebyla diagnostická pro žádnou specifickou změnu flóry; pruritus byl vysoce spojen s kandidózou (p Závěr: Prevalence atypické vaginální flóry je v naší populaci těhotných s nízkým rizikem běžná a není vždy spojena s patologií. Výskyt specifických příznaků nebo symptomů ne vždy rozlišuje mezi ženami s různými typy atypické vaginální flóry nebo mezi ženami s abnormální a normální vaginální flórou.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Úvod

Nedávné studie využívající nekultivační metodiky amplifikace genů zpochybnily dlouho zastávaný předpoklad, že v mikrobiální flóře pochvy žen v reprodukčním věku vždy dominují laktobacily . Nejenže existují velké rozdíly ve složení vaginálních bakterií mezi zdravými asymptomatickými ženami, ale jsou patrné i etnické rozdíly ve složení flóry . Navíc existují důkazy, že složení vaginální flóry není u mnoha žen statické, ale mění se v jednotlivých cyklech .

Další spornou oblastí je určování souvislostí mezi rozdíly ve vaginální flóře a specifickými klinickými příznaky. Dobrým příkladem je stav známý jako bakteriální vaginóza (BV). BV je definována jako změna vaginální flóry, jejímž výsledkem je velký pokles nebo úplný úbytek laktobacilů doprovázený masivním zvýšením koncentrace anaerobních a fakultativně anaerobních bakterií . Mnoho žen s BV je však asymptomatických a zůstává jimi po dlouhou dobu . Vzhledem k rozdílům ve vývoji příznaků nebo symptomů u jednotlivých žen dospělo několik studií k závěru, že klinická kritéria nemohou přesně předpovědět specifické změny vaginální flóry .

Důležitou otázkou je, zda léčit ženy na základě složení jejich vaginální flóry bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost klinických příznaků. Několik studií dospělo k závěru, že BV je spojena se zvýšenou náchylností k předčasnému porodu i dalším těhotenským komplikacím . Vzhledem k nedostatečné účinnosti některých studií na snížení počtu předčasných porodů léčbou žen s BV se však v současné době doporučuje tuto změnu poševní flóry nevyšetřovat, alespoň u těch těhotných žen, které nemají další rizikové faktory pro předčasný porod .

Předkládaná studie byla provedena s cílem zjistit prevalenci změn poševní flóry u nízkorizikových těhotných žen navštěvujících strategii rodinného zdraví v rámci služeb primární péče v Botucatu, stát São Paulo, Brazílie. Dále jsme se snažili vyhodnotit, zda specifické změny vaginální flóry souvisejí s definovanými symptomy.

Subjekty a metody

Subjekty

Studie byla provedena na 8 odděleních Family Health Strategy of the Primary Care Services v Botucatu v Brazílii (brazilský jednotný systém zdravotní péče, Sistema SPACEnico de Saúde). Tyto kliniky slouží většině obyvatel města. Těhotná populace v každé službě byla výběrová, bez snahy vybrat účastnice na základě nějakých specifických kritérií. Botucatu je město se 130 000 obyvateli, které se nachází uprostřed státu São Paulo. Obyvatelstvo má nízké příjmy a odráží etnické rozložení země. Studii schválila výzkumná a etická komise instituce Botucatu Medical School, UNESP – São Paulo State University, a všechny ženy poskytly písemný informovaný souhlas. Těhotné ženy ve věku od 5. do 40. týdne těhotenství, které na pracovištích studie čerpaly běžnou předporodní péči, byly v období od září 2006 do února 2007 podrobeny screeningu. Do studie bylo zařazeno celkem 245 těhotných žen. Velikost vzorku byla vypočtena s ohledem na 95% CI, 5% přesnost a obecnou prevalenci změn vaginální flóry odhadovanou na 20 %. Od každého subjektu byla získána standardizovaná lékařská, porodnická, sexuální a sociální anamnéza. Subjekty byly ze studie vyloučeny z následujících důvodů: vaginální krvácení; současné užívání antibiotik nebo vaginálních léků během 30 dnů před odběrem vzorku nebo pohlavní styk či vaginální zákrok během 72 h před vyšetřením. Etnická příslušnost byla uvedena na základě vlastních údajů.

Odběr vzorků

Do pochvy bylo zavedeno čisté, nenamazané spekulum a byl zaznamenán vzhled a typ poševního sekretu. Sterilními vatovými tampony byl získán materiál z horní laterální poševní klenby pro stanovení poševního pH, přípravu preparátů obarvených podle Grama, přímé mikroskopické vyšetření poševního obsahu a detekci aminového zápachu po vystavení poševního sekretu 10% KOH. Protokol byl standardizován pro všech 8 jednotek Rodinné zdravotní strategie.

Známky a příznaky

Za známky a příznaky byly považovány charakteristiky vaginálního výtoku, přítomnost vaginálního zápachu, vaginálního pruritu nebo pálení genitálií, jak je definovaly jednotlivé ženy a jejich ošetřovatelé. V těchto parametrech panovala mezi pacientkou a lékařem naprostá shoda.

Diagnóza

Diagnóza vaginální kandidózy byla založena na přítomnosti kvasinkových blastospor nebo pseudohyf ve vlhkých výtěrech . BV a intermediární vaginální flóra byly diagnostikovány pomocí barvení podle Grama za použití kritérií Nugenta et al. a aerobní vaginitida byla diagnostikována, pokud byl ve vaginálních stěrech nedostatek laktobacilů, pozitivita koků nebo hrubých bacilů, pozitivita parabazálních epiteliálních buněk a/nebo pozitivita vaginálních leukocytů . Smíšené infekce byly definovány jako infekce pozitivní jak na BV, tak na vaginální kandidózu. Přítomnost leukocytů v barvení podle Grama při absenci trichomonád, kandidózy, leptothrix nebo charakteristik aerobní vaginitidy byla označena jako „jiná abnormální flóra“. Změněná vaginální flóra byla definována buď jako flóra, ve které nepřevažují laktobacily (např. BV, intermediární flóra, aerobní vaginitida), nebo flóra pozitivní na druh Candida podle mikroskopie. Všechny obarvené preparáty byly odečteny zkušenými pozorovateli na Lékařské fakultě v Botucatu, kteří byli zaslepeni vůči klinickým údajům. Případná přítomnost Trichomonas vaginalis byla hodnocena mikroskopií na mokrém povrchu; všechny vzorky byly negativní. Všechny subjekty byly rutinně testovány a byly negativní na přítomnost Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae pomocí standardních technik kultivace a detekce antigenů.

Protože účastnice studie pocházely z 8 různých míst a rodily na různých místech, nebyly k dispozici údaje o výsledcích těhotenství.

Statistika

Údaje byly analyzovány prostřednictvím popisných tabulek studovaných proměnných, zjišťujících prevalenci typů flóry, a byly zaneseny do databáze a analyzovány programem SPSS (verze 12.0; SPSS Inc., Chicago, Ill., USA) a statistického softwaru R (verze 2.4.1; R Development Core Team). Fisherův přesný test a χ2 test byly použity k analýze klasifikovaných údajů a Mannův-Whitneyův test k analýze číselných údajů. Byly také stanoveny poměry šancí (OR) a 95% CI. p < 0,05 bylo považováno za signifikantní.

Výsledky

Ve studovaném souboru vyhovovalo naší definici abnormální vaginální flóry 45,7 % žen. Vztah mezi označením vaginální flóry a demografickými charakteristikami je uveden v tabulce 1. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly ve věku, etnickém původu, rodinném stavu, vzdělání, paritě nebo době odběru vzorku mezi ženami s normální nebo abnormální flórou.

Specifická klinická diagnóza na základě charakteristiky vaginální flóry je uvedena v tabulce 2. BV byla diagnostikována u 21,6 % žen, vaginální kandidóza byla přítomna u 10,2 %, 5,2 % mělo intermediární vaginální flóru a 2,9 % mělo flóru odpovídající diagnóze aerobní vaginitidy.

Souvislost mezi klinickou diagnózou a přítomností nebo nepřítomností symptomů ukazuje tabulka 2. Je zajímavé, že více než polovina žen s normální vaginální flórou měla pozitivní vaginální příznaky (57,1 %). S výjimkou žen s vaginální kandidózou bylo toto procento podobné procentu žen s abnormální vaginální flórou, které měly také příznaky. Mezi ženami s kandidózou mělo 92,0 % žen symptomy (p = 0,0006 oproti normální flóře).

Souvislost mezi specifickými příznaky a symptomy a charakteristikami vaginální flóry je uvedena v tabulce 3. Pruritus byl vysoce spojen s diagnózou vaginální kandidózy (p < 0,0001 vs. normální flóra nebo BV flóra). Vaginální zápach byl častější u žen s BV než u žen s normální flórou (p = 0,0026); jeho výskyt se však významně nelišil od výskytu u žen s vaginální kandidózou (p = 0,609). Specifické charakteristiky zápachu nebyly zaznamenány. Přítomnost, konzistence nebo barva vaginálního výtoku se významně nelišila mezi skupinami ani mezi ženami s normální nebo abnormální flórou.

Diskuse

V naší populaci těhotných s nízkým rizikem v malém venkovském městě v Brazílii měla téměř polovina z 245 testovaných žen vaginální flóru, která by byla podle současných standardů považována za abnormální. Nejčastější typ abnormální flóry odpovídal klinické diagnóze BV, následovaný flórou charakteristickou pro vaginální kandidózu. I když v některých případech existovaly malé kvantitativní rozdíly mezi specifickými typy flóry nebo klinickou diagnózou a jednotlivými příznaky, bylo zřejmé, že výskyt specifických příznaků se liší jak mezi ženami se stejným typem flóry, tak mezi ženami s normální a abnormální flórou. Prevalence 45,7 % změněné vaginální flóry zjištěná v této populaci těhotných žen navštěvujících strategii rodinného zdraví v rámci služeb primární péče byla podobná prevalenci zjištěné v jiné brazilské těhotenské studii . Nejčastější infekcí v naší studii byla BV, která byla přítomna u 21,6 % těhotných žen. Bylo zjištěno, že míra detekce BV se pohybuje od 9 do 28 % . Nedávná studie v USA zjistila BV u 16,2 % z 13 357 těhotných žen , což je podobná frekvence jako v naší populaci. Výskyt intermediární vaginální flóry v naší studii (5,2 %) byl podobný jako dříve popsaný výskyt u brazilských žen . Procento žen v naší studii s normální vaginální flórou, u nichž byly zjištěny klinické příznaky nebo symptomy (57,1 %), se nelišilo od procenta žen se symptomatickou BV (66,0 %), intermediární flórou (69,2 %) nebo aerobní vaginitidou (42,9 %). To naznačuje, že vysoké procento zdravých těhotných žen má vaginální charakteristiky, které mohou být chybně klasifikovány jako abnormální. Došli jsme tedy k závěru, že v této populaci jsou rozdíly ve vaginální flóře a přítomnost či nepřítomnost vaginálních symptomů s největší pravděpodobností normálními odchylkami a pravděpodobně nejsou patologické. K úplnému vyloučení přítomnosti nízkých hladin T. vaginalis nebo jiných potenciálních patogenů, které mohly vést k chybné klasifikaci některých subjektů, jsou nutné další studie využívající sofistikovanější techniky amplifikace genů.

Jiné faktory nepochybně ovlivňují, zda specifické změny ve vaginálním ekosystému povedou k nepříznivým následkům. Individuální rozdíly v rozsahu a směru imunitní odpovědi hostitele na konkrétní mikroorganismy, způsobené genetickými rozdíly, budou do značné míry určovat důsledky mikrobiálních změn v pochvě . Podobně může BV představovat problém během těhotenství pouze pro podskupinu žen se změněnými imunitními charakteristikami .

Procento žen se změněnou vaginální flórou se nelišilo podle etnického původu, rodinného stavu, vzdělání, parity nebo trimestru, ve kterém byl vzorek odebrán. Přestože se většina žen sama klasifikovala jako bělošky, je známo, že původ obyvatel Brazílie je velmi různorodý. To spolu s nízkým počtem osob jiné než bílé pleti může vysvětlovat pozorovaný nedostatek etnických rozdílů v procentech žen s abnormální flórou. Nedostatek heterogenity u ostatních proměnných naznačuje, že charakteristiky vaginální flóry studované populace jsou relativně konstantní u všech žen v tomto regionu.

Jsme si jistě vědomi, že screening a léčba BV u neselektované populace v některých studiích prokázaly účinné snížení míry předčasných porodů . V naší studii byl celkový počet subjektů s BV nebo s jinou specifickou klinickou diagnózou nízký a nemáme žádné údaje o výsledcích těhotenství; debata o tom, zda by všechny těhotné ženy, bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost specifických příznaků, měly být vyšetřovány a léčeny na BV, tak zůstává nevyjasněná. Tato studie však přispívá k této debatě tím, že ukazuje, že odchylky vaginální flóry odpovídající klinické diagnóze BV, intermediární vaginální flóry nebo vaginální kandidózy se mohou často vyskytovat u těhotných žen s nízkým rizikem a jsou v souladu s nepatologickými odchylkami normální flóry.

Kontakty autorů

Údaje o článku / publikaci

Autorská práva / Dávkování léků / Zřeknutí se odpovědnosti

Autorská práva: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být překládána do jiných jazyků, reprodukována nebo využívána v jakékoli formě nebo jakýmikoli prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, mikrokopírování nebo jakýmkoli systémem pro ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele.
Dávkování léků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu byly v souladu s aktuálními doporučeními a praxí v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a k doplnění varování a bezpečnostních opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaným přípravkem nový a/nebo zřídka užívaný lék.
Vyjádření: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně prohlášením jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatelů a editorů. Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů nebo služeb ani jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo v reklamách.

.