Alteraciones de la flora vaginal y síntomas clínicos en embarazadas de bajo riesgo

Abstract

Antecedentes:Evaluar las asociaciones entre las alteraciones de la flora vaginal y los síntomas clínicos en embarazadas de bajo riesgo. Métodos:Se analizaron muestras vaginales de 245 mujeres embarazadas mediante microscopía para detectar la flora vaginal. Los signos y síntomas de infección vaginal se determinaron mediante entrevistas con las pacientes y exámenes ginecológicos. Resultados: Se identificó una flora vaginal anormal en el 45,7% de los sujetos. Los diagnósticos clínicos finales fueron vaginosis bacteriana (21,6%), candidosis vaginal (10,2%), flora vaginal intermedia (5,2%), vaginitis aeróbica (2,9%), flora mixta (2,9%) y otros hallazgos anormales (2,9%). El porcentaje de mujeres con o sin signos o síntomas clínicos no fue significativamente diferente entre estas categorías. La presencia de olor vaginal o las características del flujo vaginal no fueron diagnósticas de ninguna alteración específica de la flora; el prurito se asoció en gran medida a la candidosis (p Conclusión:La prevalencia de flora vaginal atípica es común en nuestra población de embarazadas de bajo riesgo y no siempre se asocia a patología. La aparición de signos o síntomas específicos no siempre discrimina entre mujeres con diferentes tipos de flora vaginal atípica o entre aquellas con flora vaginal anormal y normal.

© 2010 S. Karger AG, Basilea

Introducción

Estudios recientes que utilizan metodologías de amplificación genética sin cultivo han cuestionado las suposiciones que se han mantenido durante mucho tiempo de que la flora microbiana de la vagina de las mujeres en edad reproductiva está siempre dominada por los lactobacilos . No sólo existen grandes diferencias en la composición bacteriana vaginal entre mujeres sanas asintomáticas, sino que también son evidentes las diferencias étnicas en la composición de la flora . Además, hay pruebas de que la composición de la flora vaginal no es estática en muchas mujeres, sino que varía de un ciclo a otro.

Otra área de controversia es la determinación de las asociaciones entre las diferencias de la flora vaginal y los síntomas clínicos específicos. Un buen ejemplo es la condición conocida como vaginosis bacteriana (VB). La VB se define como una alteración de la flora vaginal que da lugar a una gran disminución o pérdida total de lactobacilos, acompañada de un aumento masivo de la concentración de bacterias anaerobias y facultativamente anaerobias . Sin embargo, muchas mujeres con VB son asintomáticas y permanecen así durante largos períodos de tiempo . Debido a las diferencias en el desarrollo de signos o síntomas entre las mujeres individuales, varios estudios han concluido que los criterios clínicos no pueden predecir con exactitud las alteraciones específicas de la flora vaginal .

Una cuestión importante es la de tratar o no a las mujeres basándose en la composición de su flora vaginal, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas clínicos. Varios estudios han llegado a la conclusión de que la VB está asociada a una mayor susceptibilidad al parto prematuro, así como a otras complicaciones del embarazo . Sin embargo, debido a la falta de eficacia en algunos estudios para reducir la tasa de partos prematuros mediante el tratamiento de las mujeres con VB, la recomendación actual es no realizar el cribado de esta alteración de la flora vaginal, al menos en aquellas gestantes que no presenten factores de riesgo adicionales para un parto prematuro.

El presente estudio se llevó a cabo para establecer la prevalencia de las alteraciones de la flora vaginal en las gestantes de bajo riesgo que acuden a la Estrategia de Salud Familiar de los Servicios de Atención Primaria de Botucatu, estado de São Paulo, Brasil. Además, se buscó evaluar si las alteraciones específicas de la flora vaginal estaban asociadas a síntomas definidos.

Sujetos y Métodos

Sujetos

El estudio se realizó en 8 unidades de la Estrategia de Salud Familiar de los Servicios de Atención Primaria de Botucatu, Brasil (Sistema Único de Salud de Brasil, Sistema SPACEnico de Saúde). Estos consultorios atienden a la mayoría de los habitantes de la ciudad. La población de embarazadas en cada servicio fue de conveniencia, sin intentar seleccionar a las participantes en base a ningún criterio específico. Botucatu es una ciudad de 130.000 habitantes, situada en el centro del estado de São Paulo. La población es de bajos ingresos y refleja la distribución étnica del país. El comité ético y de investigación de la Facultad de Medicina de Botucatu, UNESP – Universidad del Estado de São Paulo, aprobó el estudio, y todas las mujeres dieron su consentimiento informado por escrito. Entre septiembre de 2006 y febrero de 2007 se seleccionó a las mujeres embarazadas de entre 5 y 40 semanas de gestación que recibían atención prenatal de rutina en los centros del estudio. Se inscribieron un total de 245 mujeres embarazadas. El tamaño de la muestra se calculó considerando un IC del 95%, una precisión del 5% y una prevalencia general de alteraciones de la flora vaginal estimada en el 20%. Se obtuvo una historia clínica, obstétrica, sexual y social estandarizada de cada sujeto. Los sujetos fueron excluidos del estudio por las siguientes razones: sangrado vaginal; uso actual de antibióticos o medicación vaginal en los 30 días anteriores a la recogida de la muestra, o relaciones sexuales o un procedimiento vaginal en las 72 h anteriores al examen. El origen étnico fue autodeclarado.

Recogida de muestras

Se colocó un espéculo limpio y sin lubricar en la vagina, y se registró el aspecto y el tipo de las secreciones vaginales. Se utilizaron bastoncillos de algodón estériles para obtener material de la cúpula vaginal lateral superior para la determinación del pH vaginal, la preparación de portaobjetos con tinción de Gram, el examen microscópico directo de los contenidos vaginales y la detección de un olor a amina tras la exposición de las secreciones vaginales al 10% de KOH. El protocolo se estandarizó para las 8 unidades de la Estrategia de Salud Familiar.

Signos y síntomas

Se consideraron como signos y síntomas las características del flujo vaginal, la presencia de olor vaginal, el prurito vaginal o el ardor genital, tal y como los definieron las propias mujeres y sus cuidadores. Hubo un consenso abrumador entre la paciente y el clínico sobre estos parámetros.

Diagnósticos

El diagnóstico de candidosis vaginal se basó en la presencia de blastosporas o pseudohifas de levadura en montajes húmedos . La VB y la flora vaginal intermedia se diagnosticaron mediante tinción de Gram utilizando los criterios de Nugent et al. y la vaginitis aeróbica se diagnosticó si los frotis vaginales eran deficientes en lactobacilos, positivos para cocos o bacilos gruesos, positivos para células epiteliales parabasales y/o positivos para leucocitos vaginales . Las infecciones mixtas se definieron como aquellas que eran positivas tanto para la VB como para la candidosis vaginal. La presencia de leucocitos en una tinción de Gram en ausencia de tricomonas, candidosis, leptothrix o características de vaginitis aeróbica recibió la designación de «otra flora anormal». La flora vaginal alterada se definió como una flora en la que no predominaban los lactobacilos (por ejemplo, VB, flora intermedia, vaginitis aeróbica) o una flora positiva para especies de Candida por microscopía. Todos los portaobjetos teñidos fueron leídos por observadores experimentados de la Facultad de Medicina de Botucatu, que fueron cegados a los datos clínicos. La posible presencia de Trichomonas vaginalis fue evaluada por microscopía de montaje húmedo; todas las muestras fueron negativas. Todos los sujetos fueron sometidos a pruebas de rutina y resultaron negativos para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae mediante técnicas estándar de cultivo y detección de antígenos.

Debido a que las participantes en el estudio provenían de 8 sitios diferentes y dieron a luz en diversos lugares, no se dispuso de datos sobre el resultado del embarazo.

Estadística

Los datos se analizaron mediante tablas descriptivas de las variables estudiadas, estableciendo la prevalencia de los tipos de flora, y se introdujeron en una base de datos y se analizaron mediante SPSS (versión 12.0; SPSS Inc, Chicago, Ill., EE.UU.) y el software estadístico R (versión 2.4.1; R Development Core Team). Se utilizaron la prueba exacta de Fisher y la prueba de la χ2 para analizar los datos clasificados, y la prueba de Mann-Whitney para los datos numéricos. También se determinaron las odds ratios (OR) y el IC del 95%. Se consideró significativa una p < 0,05.

Resultados

En la población del estudio, el 45,7% de las mujeres se ajustaba a nuestra definición de tener una flora vaginal anormal. La relación entre la designación de flora vaginal y las características demográficas se muestra en la tabla 1. No hubo diferencias significativas en cuanto a la edad, el origen étnico, el estado civil, la educación, la paridad o el momento de la recogida de la muestra entre las mujeres con flora normal o anormal.

El diagnóstico clínico específico basado en la caracterización de la flora vaginal se muestra en la tabla 2. La VB se diagnosticó en el 21,6% de las mujeres, la candidosis vaginal estaba presente en el 10,2%, el 5,2% poseía una flora vaginal intermedia y el 2,9% tenía una flora consistente con el diagnóstico de vaginitis aerobia.

La relación entre el diagnóstico clínico y la presencia o ausencia de síntomas se muestra en la tabla 2. Es interesante observar que más de la mitad de las mujeres con flora vaginal normal fueron positivas a los síntomas vaginales (57,1%). Excepto en el caso de las mujeres con candidosis vaginal, este porcentaje era similar al de las mujeres con flora vaginal anormal que también presentaban síntomas. Entre las mujeres con candidosis, el 92,0% eran sintomáticas (p = 0,0006 frente a la flora normal).

La asociación entre los signos y síntomas específicos y las características de la flora vaginal se muestra en la tabla 3. El prurito estaba altamente asociado con el diagnóstico de candidosis vaginal (p < 0,0001 frente a la flora normal o la flora de la VB). El olor vaginal fue más frecuente en las mujeres con VB que en las que tenían flora normal (p = 0,0026); sin embargo, su aparición no fue significativamente diferente de la de las mujeres con candidosis vaginal (p = 0,609). No se registraron las características específicas del olor. La presencia, la consistencia o el color del flujo vaginal no difirieron significativamente entre los grupos ni entre las mujeres con flora normal o anormal.

Discusión

Entre nuestra población de embarazadas de bajo riesgo en una pequeña ciudad rural de Brasil, casi la mitad de las 245 mujeres analizadas tenían una flora vaginal que se consideraría anormal según los estándares actuales. El tipo de flora anormal más prevalente era consistente con un diagnóstico clínico de VB, seguido de la flora característica de la candidosis vaginal. Aunque en algunos casos había pequeñas variaciones cuantitativas entre los tipos específicos de flora o el diagnóstico clínico y los síntomas individuales, era evidente que la aparición de síntomas específicos variaba entre las mujeres con el mismo patrón de flora, así como entre las mujeres con flora normal y anormal. La prevalencia de 45,7% de flora vaginal alterada observada en esta población de mujeres embarazadas que acuden a la Estrategia de Salud Familiar de los Servicios de Atención Primaria fue similar a la observada en otro estudio brasileño sobre el embarazo . La VB fue la infección más prevalente en nuestro estudio, estando presente en el 21,6% de las gestantes. La tasa de detección de la VB varía entre el 9 y el 28%. Un estudio reciente en los Estados Unidos identificó la VB en el 16,2% de 13.357 mujeres embarazadas, una frecuencia similar a la presente en nuestra población. La presencia de flora vaginal intermedia en nuestro estudio (5,2%) fue similar a la descrita anteriormente para las mujeres brasileñas . El porcentaje de mujeres de nuestro estudio con flora vaginal normal que fueron identificadas como positivas para signos o síntomas clínicos (57,1%) no difiere del de las mujeres sintomáticas con VB (66,0%), flora intermedia (69,2%) o vaginitis aeróbica (42,9%). Esto sugiere que un alto porcentaje de mujeres embarazadas sanas tienen características vaginales que pueden ser clasificadas erróneamente como anormales. Por lo tanto, concluimos que en esta población, las disparidades de la flora vaginal y la presencia o ausencia de síntomas vaginales son muy probablemente variaciones normales y probablemente no patológicas. Son necesarios más estudios que utilicen técnicas de amplificación genética más sofisticadas para descartar por completo la presencia de niveles bajos de T. vaginalis u otros patógenos potenciales que puedan haber llevado a una clasificación errónea de algunos sujetos.

Sin duda, otros factores influyen en que las alteraciones específicas del ecosistema vaginal tengan o no consecuencias adversas. Las discrepancias individuales en el alcance y la dirección de la respuesta inmunitaria del huésped a microorganismos específicos, debido a variaciones genéticas, determinarán en gran medida las consecuencias de las alteraciones microbianas en la vagina . Del mismo modo, la VB puede suponer un problema durante el embarazo sólo para un subgrupo de mujeres con características inmunitarias alteradas.

El porcentaje de mujeres con flora vaginal alterada no difirió según el origen étnico, el estado civil, la educación, la paridad o el trimestre en el que se recogió la muestra. Aunque la mayoría de las mujeres se autoclasificaron como blancas, se sabe que la ascendencia de los habitantes de Brasil es muy heterogénea. Esto, junto con el bajo número de personas no blancas, puede explicar la falta de variación étnica observada en los porcentajes de mujeres con flora anormal. La falta de heterogeneidad con otras variables sugiere que las características de la flora vaginal de la población estudiada son relativamente constantes entre todas las mujeres de esta región.

Somos ciertamente conscientes de que el cribado y el tratamiento de la VB en poblaciones no seleccionadas han demostrado en algunos estudios que reducen eficazmente la tasa de partos prematuros . En nuestro estudio, el número total de sujetos con VB o con cualquier otro diagnóstico clínico específico fue bajo, y no tenemos datos sobre los resultados del embarazo; por lo tanto, el debate sobre si todas las mujeres embarazadas, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas específicos, deben ser examinadas y tratadas para la VB sigue sin aclararse. Sin embargo, el presente estudio se suma a este debate al demostrar que las variaciones en la flora vaginal consistentes con un diagnóstico clínico de VB, flora vaginal intermedia o candidosis vaginal pueden ocurrir con frecuencia en mujeres embarazadas de bajo riesgo y son consistentes con variaciones no patológicas de la flora normal.

Contactos con los autores

Detalles del artículo / publicación