Vaginalflora och kliniska symptom hos gravida kvinnor med låg risk

Abstract

Bakgrund: Att utvärdera sambanden mellan förändringar i vaginalfloran och kliniska symptom hos gravida kvinnor med låg risk. Metod: Vaginalprover från 245 gravida kvinnor analyserades med mikroskopi för vaginalflora. Tecken och symtom på vaginal infektion fastställdes genom patientintervjuer och gynekologiska undersökningar. Resultat: Onormal vaginalflora identifierades hos 45,7 % av personerna. De slutliga kliniska diagnoserna var bakteriell vaginos (21,6 %), vaginal candidos (10,2 %), intermediär vaginalflora (5,2 %), aerob vaginit (2,9 %), blandflora (2,9 %) och andra onormala fynd (2,9 %). Andelen kvinnor med eller utan kliniska tecken eller symtom skiljde sig inte nämnvärt åt mellan dessa kategorier. Förekomsten av vaginal lukt eller egenskaper för vaginala flytningar var inte diagnostiska för någon specifik floraförändring; pruritus var starkt associerad med candidos (p Slutsats: Förekomsten av atypisk vaginalflora är vanlig i vår gravida lågriskpopulation och är inte alltid förknippad med patologi. Förekomsten av specifika tecken eller symtom skiljer inte alltid mellan kvinnor med olika typer av atypisk vaginalflora eller mellan kvinnor med onormal och normal vaginalflora.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Nyligen genomförda studier som använder metoder för genamplifiering utan odling har ifrågasatt de länge rådande antagandena om att den mikrobiella floran i slidan hos kvinnor i reproduktiv ålder alltid domineras av laktobaciller . Det finns inte bara stora skillnader i den vaginala bakteriesammansättningen mellan friska asymtomatiska kvinnor, utan även etniska skillnader i florans sammansättning är uppenbara . Dessutom finns det bevis för att sammansättningen av den vaginala floran inte är statisk hos många kvinnor utan varierar från cykel till cykel.

Ett annat kontroversiellt område är att fastställa sambanden mellan skillnader i den vaginala floran och specifika kliniska symtom. Ett bra exempel är det tillstånd som kallas bakteriell vaginos (BV). BV definieras som en förändring av vaginalfloran som resulterar i en stor minskning eller total förlust av laktobaciller, tillsammans med en massiv ökning av koncentrationen av anaeroba och fakultativt anaeroba bakterier . Många kvinnor med BV är dock symtomfria och förblir det under långa perioder . På grund av skillnader i utvecklingen av tecken eller symtom hos enskilda kvinnor har flera studier dragit slutsatsen att kliniska kriterier inte kan förutsäga specifika förändringar i den vaginala floran .

En viktig fråga är om man ska behandla kvinnor baserat på sammansättningen av deras vaginala flora, oavsett om kliniska symtom föreligger eller inte. I flera studier har man dragit slutsatsen att BV är förknippat med ökad känslighet för tidig födsel samt andra graviditetskomplikationer . På grund av bristen på effektivitet i vissa studier när det gäller att minska antalet för tidiga födslar genom att behandla kvinnor med BV, är den nuvarande rekommendationen att inte screena för denna förändring av vaginalfloran, åtminstone inte hos de gravida kvinnor som inte har ytterligare riskfaktorer för en för tidig förlossning .

Denna studie genomfördes för att fastställa förekomsten av förändringar av vaginalfloran hos gravida kvinnor med låg risk som deltar i familjehälsostrategin inom primärvården i Botucatu, delstaten São Paulo, Brasilien. Dessutom försökte vi utvärdera om specifika vaginala floraförändringar var associerade med definierade symtom.

Subjekt och metoder

Subjekt

Studien genomfördes vid 8 enheter för familjehälsostrategi vid primärvården i Botucatu, Brasilien (brasilianskt enhetligt hälsovårdssystem, Sistema SPACEnico de Saúde). Dessa kliniker betjänar majoriteten av stadens invånare. Den gravida populationen vid varje enhet var en bekvämlighetspopulation utan försök att välja ut deltagare utifrån några specifika kriterier. Botucatu är en stad med 130 000 invånare som ligger mitt i delstaten São Paulo. Befolkningen har låg inkomst och återspeglar den etniska fördelningen i landet. Institutionens forsknings- och etiska kommitté vid Botucatu Medical School, UNESP – São Paulos statliga universitet, godkände studien, och alla kvinnor gav skriftligt informerat samtycke. Gravida kvinnor mellan 5 och 40 veckors graviditet som fick rutinmässig förlossningsvård på studieplatserna undersöktes från september 2006 till februari 2007. Totalt 245 gravida kvinnor deltog. Urvalsstorleken beräknades med hänsyn till ett kriterium på 95 %, en precision på 5 % och en allmän prevalens av förändringar i den vaginala floran som uppskattades till 20 %. En standardiserad medicinsk, obstetrisk, sexuell och social historia inhämtades från varje person. Försökspersonerna uteslöts från studien av följande skäl: vaginal blödning, aktuell antibiotikaanvändning eller vaginal medicinering under de 30 dagarna före provtagningen, eller sexuellt umgänge eller ett vaginalt ingrepp under de 72 timmarna före undersökningen. Etnicitet rapporterades själv.

Provinsamling

En ren, oljad spekulum placerades i slidan, och utseende och typ av vaginalsekret registrerades. Sterila bomullstops användes för att få material från övre laterala vaginalvalvet för bestämning av vaginalt pH, framställning av gramfärgade objektglas, direkt mikroskopisk undersökning av vaginalt innehåll och påvisande av aminlukt efter exponering av vaginalsekret till 10 % KOH. Protokollet var standardiserat för alla 8 Family Health Strategy-enheter.

Signaler och symtom

Som tecken och symtom betraktades egenskaperna hos det vaginala utflödet, förekomst av vaginal lukt, vaginal pruritus eller brännande i könsorganen, såsom de definieras av de enskilda kvinnorna och deras vårdgivare. Det fanns en överväldigande konsensus mellan patient och kliniker om dessa parametrar.

Diagnoser

Diagnosen vaginal candidos baserades på närvaron av blastosporer eller pseudohyphae av jäst i våta mounts . BV och intermediär vaginalflora diagnostiserades genom gramfärgning med hjälp av kriterierna från Nugent et al. och aerob vaginit diagnostiserades om vaginalutstryk var bristfälliga på laktobaciller, positiva för kokker eller grova baciller, positiva för parabasala epitelceller och/eller positiva för vaginala leucocyter . Blandinfektioner definierades som infektioner som var positiva för både BV och vaginal candidos. Närvaron av leukocyter på en gramfärgning i avsaknad av trichomonader, candidos, leptothrix eller kännetecken för aerob vaginit fick beteckningen ”annan onormal flora”. Förändrad vaginalflora definierades antingen som en flora där laktobaciller inte dominerar (t.ex. BV, intermediär flora, aerob vaginit) eller en flora som är positiv för Candida-arter genom mikroskopi. Alla färgade objektglas lästes av erfarna observatörer vid Botucatu Medical School, som var blinda för de kliniska uppgifterna. Eventuell förekomst av Trichomonas vaginalis utvärderades genom mikroskopi med våtmontering; alla prover var negativa. Alla försökspersoner testades rutinmässigt och var negativa för Chlamydia trachomatis och Neisseria gonorrhoeae genom standardtekniker för odling och antigenupptäckt.

Då studiedeltagarna kom från åtta olika platser och förlossade på olika ställen, fanns det inte några uppgifter om graviditetsutfall.

Statistik

Data analyserades via deskriptiva tabeller över de studerade variablerna och fastställde prevalensen för de olika typerna av flora och fördes in i en databas och analyserades med hjälp av SPSS (version 12.0; SPSS Inc, Chicago, Ill., USA) och den statistiska programvaran R (version 2.4.1; R Development Core Team). Fishers exakta test och χ2-testet användes för att analysera klassificerade data och Mann-Whitney-testet för numeriska data. Oddsförhållanden (OR) och 95 % CI bestämdes också. p < 0,05 ansågs vara signifikant.

Resultat

I studiepopulationen passade 45,7 % av kvinnorna in på vår definition av att ha onormal vaginalflora. Förhållandet mellan vaginalflorans beteckning och demografiska egenskaper visas i tabell 1. Det fanns inga signifikanta skillnader i ålder, etnicitet, civilstånd, utbildning, paritet eller tidpunkt för provtagning mellan kvinnor med normal eller onormal flora.

Den specifika kliniska diagnosen baserad på karakteriseringen av vaginalfloran visas i tabell 2. BV diagnostiserades hos 21,6 % av kvinnorna, vaginal candidos förekom hos 10,2 %, 5,2 % hade en intermediär vaginalflora och 2,9 % hade en flora som överensstämde med diagnosen aerob vaginit.

Sambandet mellan klinisk diagnos och förekomst eller frånvaro av symtom visas i tabell 2. Intressant nog var mer än hälften av kvinnorna med normal vaginalflora positiva för vaginala symtom (57,1 %). Med undantag för kvinnor med vaginal candidos var denna procentandel likartad med andelen kvinnor med onormal vaginalflora som också hade symtom. Bland kvinnor med candidos hade 92,0 % symtom (p = 0,0006 jämfört med normal flora).

Sambandet mellan specifika tecken och symtom och vaginalflorans egenskaper visas i tabell 3. Pruritus var starkt associerat med diagnosen vaginal candidos (p < 0,0001 jämfört med normalflora eller BV-flora). En vaginal lukt var vanligare hos kvinnor med BV än hos kvinnor med normal flora (p = 0,0026); dess förekomst skilde sig dock inte signifikant från den hos kvinnor med vaginal candidos (p = 0,609). De specifika egenskaperna hos lukten registrerades inte. Förekomsten, konsistensen eller färgen på ett vaginalt flytningar skiljde sig inte signifikant mellan grupperna eller mellan kvinnor med normal eller onormal flora.

Diskussion

I vår gravida lågriskpopulation i en liten stad på landsbygden i Brasilien hade nästan hälften av de 245 testade kvinnorna en vaginalflora som skulle betraktas som onormal enligt nuvarande normer. Den vanligaste typen av onormal flora överensstämde med en klinisk diagnos av BV följt av flora som är karakteristisk för vaginal candidos. Även om det i vissa fall fanns små kvantitativa variationer mellan specifika typer av flora eller klinisk diagnos och enskilda symtom, var det uppenbart att uppkomsten av specifika symtom varierade bland kvinnor med samma flormönster samt mellan kvinnor med normal och onormal flora. Den prevalens på 45,7 % av förändrad vaginalflora som observerades i denna population av gravida kvinnor som deltog i familjehälsostrategin inom primärvården liknade den som observerades i en annan brasiliansk graviditetsstudie . BV var den vanligaste infektionen i vår studie och förekom hos 21,6 % av de gravida kvinnorna. Upptäcktsfrekvensen för BV har rapporterats variera mellan 9 och 28 %. I en nyligen genomförd studie i USA identifierades BV hos 16,2 % av 13 357 gravida kvinnor , en frekvens som liknar den som förekom i vår population. Förekomsten av intermediär vaginalflora i vår studie (5,2 %) liknade den som tidigare beskrivits för brasilianska kvinnor . Andelen kvinnor i vår studie med normal vaginalflora som identifierades som positiva för kliniska tecken eller symtom (57,1 %) skiljde sig inte från andelen kvinnor med symtom på BV (66,0 %), intermediär flora (69,2 %) eller aerob vaginit (42,9 %). Detta tyder på att en stor andel friska gravida kvinnor har vaginala egenskaper som kan missklassificeras som onormala. Därför drar vi slutsatsen att i denna population är skillnaderna i vaginalflora och förekomsten eller frånvaron av vaginala symtom sannolikt normala variationer och troligen inte patologiska. Ytterligare studier som använder mer sofistikerade genamplifieringstekniker är nödvändiga för att helt utesluta förekomsten av låga nivåer av T. vaginalis eller andra potentiella patogener som kan ha lett till en felaktig klassificering av vissa försökspersoner.

Andra faktorer påverkar otvivelaktigt om specifika förändringar i det vaginala ekosystemet kommer att resultera i negativa konsekvenser eller inte. Individuella skillnader i omfattningen och riktningen av värdens immunsvar mot specifika mikroorganismer, på grund av genetiska variationer, kommer i stor utsträckning att avgöra konsekvenserna av mikrobiella förändringar i slidan . På samma sätt kan BV utgöra ett problem under graviditeten endast för en undergrupp av kvinnor med förändrat immunförsvar .

Procentandelen kvinnor med förändrad vaginalflora skiljde sig inte åt beroende på etnicitet, civilstånd, utbildning, paritet eller trimester under vilken provet samlades in. Även om majoriteten av kvinnorna själv klassificerade sig som vita, är det känt att folkets härstamning i Brasilien är mycket heterogen. Detta, tillsammans med det låga antalet icke-vita, kan förklara den observerade bristen på etnisk variation i procentandelar av kvinnor med onormal flora. Bristen på heterogenitet med andra variabler tyder på att egenskaperna hos den vaginala floran i studiepopulationen är relativt konstanta bland alla kvinnor i denna region.

Vi är förvisso medvetna om att screening och behandling för BV i icke-selekterade populationer har i vissa studier visat sig effektivt minska andelen för tidiga födslar . I vår studie var det totala antalet försökspersoner med BV eller med någon annan specifik klinisk diagnos lågt, och vi har inga uppgifter om utfallet av graviditeten. Debatten om huruvida alla gravida kvinnor, oavsett förekomst eller frånvaro av specifika symtom, bör screenas och behandlas för BV förblir därför oklar. Den här studien bidrar dock till denna debatt genom att visa att variationer i vaginalfloran som är förenliga med en klinisk diagnos av BV, intermediär vaginalflora eller vaginal candidos kan förekomma frekvent hos gravida kvinnor med låg risk och är förenliga med icke-patologiska normalfloravariationer.

Schwebke JR, Richey CM, Weiss HL: Correlation of behaviors with microbiological changes in vaginal flora. J Infect Dis 1999;180:1632-1636.

Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach D, et al: Anaeroba bakterier vid ospecifik vaginit. N Engl J Med 1980;303:601-607.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Schwebke JR, Desmond R: Natural history of asymptomatic bacterial vaginosis in a high-risk group of women. Sex Transm Dis 2007;34:876-877.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Linhares IM, Witkin SS, Miranda SD, et al: Differentiering mellan kvinnor med vulvovaginala symtom som är positiva eller negativa för Candida species genom odling. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9:221-225.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• Cambridge Scientific Abstracts (CSA)

Landers DV, Weisenfeld HC, Heine RP, et al: Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infection in women. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1004-1010.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Schwiertz A, Taras D, Rusch K, et al: Throwing the dice for the diagnosis of vaginal complaints? Ann Clin Microbiol Antimicrob 2006;5:4-10.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B, et al: The preterm prediction study: significance of vaginal infections. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1231-1235.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, et al: Samband mellan bakteriell vaginos och för tidig förlossning av ett barn med låg födelsevikt. N Engl J Med 1995;333;1737-1742.

US Preventive Services Task Force: Screening för bakteriell vaginos under graviditet för att förebygga för tidig förlossning: US Preventive Services Task Force rekommendation. Ann Intern Med 2008;148:214-219.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• ISI Web of Science

Sobel JD, Faro S, Force RW, et al: Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL: Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• Cambridge Scientific Abstracts (CSA)
• ISI Web of Science

Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B: Definition av en typ av onormal vaginalflora som skiljer sig från bakteriell vaginos: aerob vaginit. BJOG 2002;109:34-43.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Simões JA, Giraldo PC, Faúndes A: Prevalence of cervicovaginal infections during gestation and accuracy of clinical diagnosis. Infect Dis Obstet Gynecol 1998;6:129-133.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• Cambridge Scientific Abstracts (CSA)

Tolosa JE, Chaithongwongwatthana S, Daly S, et al: The International Infections in Pregnancy (IIP) study: Variationer i prevalensen av bakteriell vaginos och fördelningen av morfotyper i vaginala utstryk bland gravida kvinnor. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1198-1204.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Carey JC, Klebanoff MA: Är en förändring i vaginalfloran förknippad med en ökad risk för tidig födsel? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1341-1347.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Witkin SS, Linhares IM, Giraldo P, Jeremias J, Ledger WJ: Individual immunity and susceptibility to female genital tract infection. Am J Obstet Gynecol 2000;183:252-256.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Witkin SS, Linhares IM, Giraldo P: Bacterial flora of the female genital tract: function and immune regulation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007;21:347-354.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Cauci S, McGregor J, Thorsen P, Grove J, Guaschino S: Kombination av vaginalt pH med vaginal sialidas- och prolidasaktivitet för att förutsäga låg födelsevikt och för tidig födsel. Am J Obstet Gynecol 2005;192:489-496.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Witkin SS, Linhares IM, Giraldo P, Ledger WJ: En hypotes om förändrad immunitet för utvecklingen av symptomatisk bakteriell vaginos. Clin Infect Dis 2007;44:554-557.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Varma R, Gupta JK, James DK, Kilby MD: Do screening-preventative interventions in asymptomatic pregnancies reduce the risk of preterm delivery: a critical appraisal of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127:145-159.

Externa resurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Author Contacts

Artikel/Publikationsuppgifter

Copyright / Läkemedelsdosering / Ansvarsfriskrivning

Copyright: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller användas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något system för lagring och återvinning av information, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att se till att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för tillagda varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.