Vaginal Flora Alterations and Clinical Symptoms in Low-Risk Pregnant Women

Abstract

Background: Pentru a evalua asocierile dintre modificările florei vaginale și simptomele clinice la femeile gravide cu risc scăzut. Metode: Probele vaginale de la 245 de femei însărcinate au fost analizate prin microscopie pentru flora vaginală. Semnele și simptomele de infecție vaginală au fost determinate prin interviuri cu pacientele și examene ginecologice. Rezultate:Flora vaginală anormală a fost identificată la 45,7% dintre subiecți. Diagnosticele clinice finale au fost: vaginoză bacteriană (21,6%), candidoză vaginală (10,2%), floră vaginală intermediară (5,2%), vaginită aerobă (2,9%), floră mixtă (2,9%) și alte constatări anormale (2,9%). Procentul de femei cu sau fără semne sau simptome clinice nu a fost semnificativ diferit între aceste categorii. Prezența mirosului vaginal sau a caracteristicilor secrețiilor vaginale nu a fost diagnostică pentru nicio alterare specifică a florei; pruritul a fost puternic asociat cu candidoza (p Concluzie: Prevalența florei vaginale atipice este frecventă în populația noastră gravidă cu risc scăzut și nu este întotdeauna asociată cu patologia. Apariția unor semne sau simptome specifice nu discriminează întotdeauna între femeile cu diferite tipuri de floră vaginală atipică sau între cele cu o floră vaginală anormală și cele cu o floră vaginală normală.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Introducere

Studii recente care utilizează metodologii de amplificare genetică fără cultivare au contestat ipotezele de lungă durată conform cărora flora microbiană a vaginului femeilor de vârstă reproductivă este întotdeauna dominată de lactobacili . Nu numai că există diferențe mari în compoziția bacteriană vaginală între femeile sănătoase asimptomatice, dar sunt evidente și diferențele etnice în compoziția florei . Mai mult decât atât, există dovezi că compoziția florei vaginale nu este statică la multe femei, ci variază de la un ciclu la altul .

Un alt domeniu de controversă este determinarea asociațiilor dintre diferențele de floră vaginală și simptome clinice specifice. Un bun exemplu este afecțiunea cunoscută sub numele de vaginoză bacteriană (BV). BV este definită ca o alterare a florei vaginale care are ca rezultat o scădere mare sau o pierdere totală a lactobacililor, însoțită de o creștere masivă a concentrației de bacterii anaerobe și facultativ anaerobe . Cu toate acestea, multe femei cu BV sunt asimptomatice și rămân astfel pe perioade lungi de timp . Din cauza diferențelor în dezvoltarea semnelor sau simptomelor la fiecare femeie în parte, mai multe studii au concluzionat că criteriile clinice nu pot prezice cu exactitate alterările specifice ale florei vaginale .

O problemă importantă este aceea de a trata sau nu femeile pe baza compoziției florei lor vaginale, indiferent de prezența sau absența simptomelor clinice. Mai multe studii au ajuns la concluzia că BV este asociată cu o susceptibilitate crescută la nașterea prematură, precum și cu alte complicații ale sarcinii . Cu toate acestea, din cauza lipsei de eficacitate în unele studii pentru a reduce rata nașterilor premature prin tratarea femeilor cu BV, recomandarea actuală este de a nu depista această alterare a florei vaginale, cel puțin la acele femei gravide care nu au factori de risc suplimentari pentru o naștere prematură .

Studiul de față a fost întreprins pentru a stabili prevalența alterărilor florei vaginale la femeile gravide cu risc scăzut care frecventează Strategia de Sănătate a Familiei din cadrul Serviciilor de Asistență Primară din Botucatu, statul São Paulo, Brazilia. Mai mult, am căutat să evaluăm dacă anumite modificări specifice ale florei vaginale au fost asociate cu simptome definite.

Subiecți și metode

Subiecți

Studiul a fost efectuat în 8 unități de Strategie de Sănătate a Familiei din cadrul Serviciilor de Asistență Medicală Primară din Botucatu, Brazilia (Brazilian Unified Healthcare System, Sistema SPACEnico de Saúde). Aceste clinici deservesc majoritatea locuitorilor din oraș. Populația gravidă de la fiecare serviciu a fost una de conveniență, fără nicio încercare de a selecta participantele pe baza unor criterii specifice. Botucatu este un oraș de 130.000 de locuitori, situat în mijlocul statului São Paulo. Populația este cu venituri reduse și reflectă distribuția etnică a țării. Comitetul de cercetare și etică al instituției din cadrul Facultății de Medicină Botucatu, UNESP – Universitatea de Stat din São Paulo, a aprobat studiul, iar toate femeile și-au dat consimțământul informat în scris. Femeile însărcinate cu vârsta cuprinsă între 5 și 40 de săptămâni de gestație care beneficiau de îngrijiri prenatale de rutină la locurile de studiu au fost examinate pentru eligibilitate din septembrie 2006 până în februarie 2007. În total, au fost înrolate 245 de femei însărcinate. Dimensiunea eșantionului a fost calculată luând în considerare un IC de 95%, o precizie de 5% și o prevalență generală a alterărilor florei vaginale estimată la 20%. De la fiecare subiect s-a obținut o anamneză medicală, obstetricală, sexuală și socială standardizată. Subiecții au fost excluși din studiu din următoarele motive: sângerare vaginală; utilizarea curentă de antibiotice sau medicație vaginală în cele 30 de zile anterioare recoltării probei, sau relații sexuale sau o procedură vaginală în cele 72 de ore anterioare examinării. Etnia a fost autodeclarată.

Coletarea probelor

Un speculum curat, nelubrifiat, a fost introdus în vagin, iar aspectul și tipul de secreții vaginale au fost înregistrate. S-au folosit tampoane de bumbac sterile pentru a obține material din bolta vaginală laterală superioară pentru determinarea pH-ului vaginal, prepararea lamelelor colorate cu Gram, examinarea microscopică directă a conținutului vaginal și detectarea unui miros de amină după expunerea secrețiilor vaginale la KOH 10%. Protocolul a fost standardizat pentru toate cele 8 unități ale Strategiei de Sănătate a Familiei.

Semne și simptome

Caracteristicile secreției vaginale, prezența unui miros vaginal, prurit vaginal sau arsuri genitale, așa cum au fost definite de fiecare femeie în parte și de îngrijitorii lor, au fost considerate semne și simptome. A existat un consens covârșitor între pacientă și clinician cu privire la acești parametri.

Diagnostic

Diagnosticul de candidoză vaginală s-a bazat pe prezența blastosporilor de drojdie sau a pseudohifelor în monturile umede . BV și flora vaginală intermediară au fost diagnosticate prin colorație Gram folosind criteriile lui Nugent et al. iar vaginita aerobă a fost diagnosticată dacă frotiurile vaginale au fost deficitare în lactobacili, pozitive pentru cocci sau bacili grosieri, pozitive pentru celule epiteliale parabazale și/sau pozitive pentru leucocite vaginale . Infecțiile mixte au fost definite ca fiind cele pozitive atât pentru BV, cât și pentru candidoză vaginală. Prezența leucocitelor pe o colorație Gram în absența trichomonadelor, a candidozei, a leptothrixului sau a caracteristicilor vaginitei aerobe a primit o denumire de „altă floră anormală”. Flora vaginală alterată a fost definită fie ca o floră în care nu predomină lactobacilii (de exemplu, BV, flora intermediară, vaginită aerobă), fie ca o floră pozitivă la microscopie pentru speciile de Candida. Toate lamelele colorate au fost citite de observatori experimentați de la Facultatea de Medicină Botucatu, care au fost orbiți față de datele clinice. Posibila prezență a Trichomonas vaginalis a fost evaluată prin microscopie cu montaj umed; toate probele au fost negative. Toți subiecții au fost testați în mod obișnuit și au fost negativi pentru Chlamydia trachomatis și Neisseria gonorrhoeae prin tehnici standard de cultură și de detectare a antigenului.

Din moment ce participantele la studiu proveneau din 8 locații diferite și au născut în diverse locații, nu au fost disponibile date privind rezultatele sarcinii.

Statistică

Datele au fost analizate prin intermediul unor tabele descriptive ale variabilelor studiate, stabilind prevalența tipurilor de floră, și au fost introduse într-o bază de date și analizate prin SPSS (versiunea 12.0; SPSS Inc., Chicago, Ill., SUA) și software-ul statistic R (versiunea 2.4.1; R Development Core Team). Testul exact al lui Fisher și testul χ2 au fost utilizate pentru a analiza datele clasificate, iar testul Mann-Whitney pentru datele numerice. S-au determinat, de asemenea, rapoartele Odds (OR) și IC 95%. p < 0,05 a fost considerat semnificativ.

Rezultate

În populația studiată, 45,7% dintre femei s-au încadrat în definiția noastră de a avea o floră vaginală anormală. Relația dintre desemnarea florei vaginale și caracteristicile demografice este prezentată în tabelul 1. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește vârsta, etnia, starea civilă, educația, paritatea sau momentul recoltării probelor între femeile cu floră normală sau anormală.

Diagnosticul clinic specific bazat pe caracterizarea florei vaginale este prezentat în tabelul 2. BV a fost diagnosticată la 21,6% dintre femei, candidoza vaginală a fost prezentă la 10,2%, 5,2% au posedat o floră vaginală intermediară și 2,9% au avut o floră în concordanță cu un diagnostic de vaginită aerobă.

Relația dintre diagnosticul clinic și prezența sau absența simptomelor este prezentată în tabelul 2. Este interesant faptul că mai mult de jumătate dintre femeile cu floră vaginală normală au fost pozitive la simptome vaginale (57,1%). Cu excepția femeilor cu candidoză vaginală, acest procentaj a fost similar cu procentajul femeilor cu floră vaginală anormală care prezentau și simptome. În rândul femeilor cu candidoză, 92,0% au fost simptomatice (p = 0,0006 față de flora normală).

Asociația dintre semnele și simptomele specifice și caracteristicile florei vaginale este prezentată în tabelul 3. Pruritul a fost puternic asociat cu un diagnostic de candidoză vaginală (p < 0,0001 vs. flora normală sau flora BV). Un miros vaginal a fost mai răspândit la femeile cu BV decât la cele cu floră normală (p = 0,0026); cu toate acestea, apariția sa nu a fost semnificativ diferită de cea a femeilor cu candidoză vaginală (p = 0,609). Caracteristicile specifice ale mirosului nu au fost înregistrate. Prezența, consistența sau culoarea unei secreții vaginale nu a fost semnificativ diferită între grupuri sau între femeile cu floră normală sau anormală.

Discuție

În rândul populației noastre gravide cu risc scăzut dintr-un mic oraș rural din Brazilia, aproape jumătate dintre cele 245 de femei testate au avut o floră vaginală care ar fi considerată anormală conform standardelor actuale. Cel mai răspândit tip de floră anormală a fost în concordanță cu un diagnostic clinic de BV, urmat de flora caracteristică candidozei vaginale. Deși în unele cazuri au existat mici variații cantitative între tipurile specifice de floră sau diagnosticul clinic și simptomele individuale, a fost evident că apariția simptomelor specifice a variat în rândul femeilor cu același model de floră, precum și între femeile cu o floră normală și cele cu o floră anormală. Prevalența de 45,7% a florei vaginale alterate observată în această populație de femei însărcinate care frecventează Strategia de Sănătate a Familiei din cadrul Serviciilor de Asistență Primară a fost similară cu cea observată într-un alt studiu brazilian privind sarcina . BV a fost cea mai răspândită infecție în studiul nostru, fiind prezentă la 21,6% dintre femeile gravide. Rata de detectare a BV a fost raportată ca variind de la 9 la 28% . Un studiu recent din SUA a identificat BV la 16,2% din 13.357 de femei însărcinate , o frecvență similară cu cea prezentă în populația noastră. Apariția florei vaginale intermediare în studiul nostru (5,2%) a fost similară cu cea descrisă anterior pentru femeile braziliene . Procentul de femei din studiul nostru cu o floră vaginală normală care au fost identificate ca fiind pozitive pentru semne sau simptome clinice (57,1%) nu a fost diferit de cel al femeilor simptomatice cu BV (66,0%), floră intermediară (69,2%) sau vaginită aerobă (42,9%). Acest lucru sugerează că un procent ridicat de femei gravide sănătoase au caracteristici vaginale care pot fi clasificate greșit ca fiind anormale. Astfel, concluzionăm că, la această populație, disparitățile florei vaginale și prezența sau absența simptomelor vaginale sunt, cel mai probabil, variații normale și, probabil, nu patologice. Sunt necesare studii suplimentare care să utilizeze tehnici mai sofisticate de amplificare a genelor pentru a exclude complet prezența unor niveluri scăzute de T. vaginalis sau a altor agenți patogeni potențiali care ar fi putut duce la o clasificare eronată a unor subiecți.

Alți factori influențează, fără îndoială, dacă anumite modificări specifice ale ecosistemului vaginal vor avea sau nu consecințe adverse. Discrepanțele individuale în ceea ce privește amploarea și direcția răspunsului imunitar al gazdei la microorganisme specifice, datorate variațiilor genetice, vor determina în mare măsură consecințele modificărilor microbiene din vagin . În mod similar, BV poate reprezenta o problemă în timpul sarcinii doar pentru un subgrup de femei cu caracteristici imune alterate .

Procentul de femei cu flora vaginală alterată nu a fost diferit în funcție de etnie, stare civilă, educație, paritate sau trimestrul în care a fost colectată proba. În timp ce majoritatea femeilor s-au autoclasificat ca fiind albe, se știe că ascendența populației din Brazilia este foarte eterogenă. Acest lucru, împreună cu numărul redus de persoane care nu sunt albe, poate explica lipsa de variație etnică observată în procentele de femei cu floră anormală. Lipsa de eterogenitate cu alte variabile sugerează că caracteristicile florei vaginale ale populației de studiu sunt relativ constante în rândul tuturor femeilor din această regiune.

Suntem cu siguranță conștienți de faptul că depistarea și tratarea BV în populațiile neselectate s-au dovedit în unele studii a reduce în mod eficient rata nașterilor premature . În studiul nostru, numărul total de subiecți cu BV sau cu orice alt diagnostic clinic specific a fost scăzut și nu avem date privind rezultatele sarcinii; astfel, dezbaterea cu privire la faptul dacă toate femeile însărcinate, indiferent de prezența sau absența simptomelor specifice, ar trebui să fie depistate și tratate pentru BV rămâne neelucidată. Cu toate acestea, studiul de față contribuie la această dezbatere, demonstrând că variațiile florei vaginale în concordanță cu un diagnostic clinic de BV, floră vaginală intermediară sau candidoză vaginală pot apărea frecvent la femeile gravide cu risc scăzut și sunt în concordanță cu variațiile normale nonpatologice ale florei.

Witkin SS, Linhares IM, Giraldo P, Ledger WJ: O ipoteză de imunitate alterată pentru dezvoltarea vaginozei bacteriene simptomatice. Clin Infect Dis 2007;44:554-557.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Varma R, Gupta JK, James DK, Kilby MD: Intervențiile de screening-prevenție în sarcinile asimptomatice reduc riscul de naștere prematură: o evaluare critică a literaturii. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127:145-159.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Contacte autor

Detalii articol / publicație

Copyright / Doze de medicamente / Disclaimer

Copyright: Toate drepturile rezervate. Nici o parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub orice formă sau prin orice mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv prin fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și recuperare a informației, fără permisiunea scrisă a editorului.
Dosare de medicamente: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat.
Disclaimer: Afirmațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv ale autorilor și colaboratorilor individuali și nu ale editorilor și ale editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.

.