Vyloučení ztráty blízké osoby bylo z DSM-5 odstraněno ze dvou hlavních důvodů: (1) nikdy nebyly provedeny dostatečně kontrolované klinické studie, které by prokázaly, že se velké depresivní příznaky po ztrátě blízké osoby liší povahou, průběhem nebo výsledkem od deprese stejné závažnosti v jakémkoli jiném kontextu – nebo od MDD objevující se „z ničeho nic „2; a (2) velká deprese je potenciálně smrtelná porucha s celkovou mírou sebevražd kolem 4 %.3 Diskvalifikovat pacienta z diagnózy velké deprese jen proto, že se klinický obraz objeví po úmrtí blízké osoby, znamená riziko uzavření dveří k potenciálně život zachraňující léčbě.
Pravda, „stará“ kritéria DSM-IV poskytovala mechanismus, jak „obejít“ vyloučení ztráty blízké osoby; například pokud byl depresivní, pozůstalý pacient psychotický, sebevražedný, zaujatý pocity bezcennosti nebo velmi špatně fungující v každodenním životě. Bohužel existuje mnoho pozůstalých pacientů, jejichž depresivní příznaky jsou závažné, ale kteří by se „nekvalifikovali“ pro překlenovací kritéria DSM-IV; například pacienti s hlubokou poruchou koncentrace, výrazným úbytkem hmotnosti nebo těžkou nespavostí. Podle „pravidel“ DSM-IV by tito pozůstalí pacienti pravděpodobně nedostali diagnózu MDD a nebyla by jim poskytnuta odpovídající léčba. Nová kritéria DSM-5 již nebudou představovat riziko vyřazení těchto pacientů z prostředí psychiatrické léčby.
Jistě, běžný zármutek není porucha a nevyžaduje odbornou léčbu – stejně tak by na zármutek, ať už po smrti blízkého člověka nebo jiné tragické ztrátě, nemělo být kladeno žádné svévolné časové omezení. Na rozdíl od mnoha zavádějících tvrzení nebude DSM-5 stanovovat časové omezení „zármutku“ – univerzální a obecně adaptivní reakce na ztrátu. DSM-5 pouze zajistí, že určitá podskupina osob s MDD – ti, kteří splňují plná kritéria pro trvání symptomů během prvních několika týdnů po úmrtí blízké osoby – již nebudou vylučováni ze souboru pacientů s MDD jako celku.
Dvoutýdenní minimální doba trvání pro diagnostiku MDD byla přenesena z DSM-IV do DSM-5.
Dva týdny trvání MDD byly přeneseny z DSM-IV. Pro jistotu je to někdy příliš krátká doba na to, aby bylo možné MDD s jistotou diagnostikovat. To však platí bez ohledu na „kontext“, v němž se depresivní příznaky objevují – ať už po smrti blízké osoby; ztrátě domova a bydlení; nebo při absenci jakéhokoli jasného precipitantu. V nejednoznačných případech může diagnózu pomoci potvrdit předchozí anamnéza MDD u pacienta nebo silná rodinná anamnéza deprese. Obezřetný lékař má samozřejmě vždy možnost diagnózu MDD o týden nebo dva odložit, aby zjistil, jakou „trajektorii“ deprese pozůstalého pacienta nabere. U některých pacientů dojde ke spontánnímu zlepšení, zatímco jiní budou potřebovat pouze krátkou podpůrnou intervenci. A nic v kritériích DSM-5 pro MDD neupírá truchlícím pacientům lásku a podporu rodiny, přátel nebo duchovních.
Navíc, navzdory naléhavým poplašným výkřikům některých lidí, „léčba“ deprese po ztrátě blízké osoby nemusí zahrnovat antidepresiva, s výjimkou nejtěžších případů. V mírných až středně těžkých případech je vhodná samotná psychoterapie, i když je pravda, že tato možnost není v našem nefunkčním systému zdravotní péče snadno dostupná – pokud „systém“ není příliš milosrdný výraz.4 To je však celospolečenský problém, který vyžaduje hluboké strukturální změny v poskytování zdravotní péče; není to problém, který by se dal vyřešit žonglováním s našimi diagnostickými kritérii pro velkou depresi.
Úplné, konečné znění DSM-5 se ještě neobjevilo. Já a moji kolegové doufáme, že pomůže vysvětlit důležité a rozpoznatelné rozdíly mezi nekomplikovaným („normálním“) smutkem a velkou depresí. Například pozůstalí s normálním zármutkem často prožívají směs smutku a příjemnějších emocí, protože si vybavují vzpomínky na zesnulého. Trápení a bolest obvykle prožívají ve „vlnách“ nebo „záchvatech“, nikoli nepřetržitě, jak je tomu obvykle u těžké deprese.5Truchlící osoba obvykle zůstává v naději, že se vše zlepší, a je „utěšována“ láskou a podporou. Naproti tomu nálada pacienta s klinickou depresí je téměř jednotně sklíčená, zoufalá a beznadějná – téměř po celý den, téměř každý den – a zřídkakdy reaguje na útěchu.6
Člověk se středně těžkým, nekomplikovaným zármutkem pravděpodobně nevyhledá odbornou nebo psychiatrickou pomoc, a to během několika prvních týdnů po úmrtí milované osoby. Tolik omílané tvrzení, že kliničtí lékaři používající DSM-5 prohlásí normálně truchlícího člověka za „duševně nemocného“ již po dvou týdnech, je tedy přehnané a zavádějící. Naopak truchlící člověk, u kterého se MDD rozvine, často cítí, že se něco strašně pokazilo, a může pak vyhledat odbornou pomoc. Poskytnutí účinné léčby velké deprese truchlícímu člověku může ve skutečnosti pomoci při „zpracování“ samotného zármutku. Pokud totiž zasáhnou příznaky velké deprese a nejsou léčeny, je práce se zármutkem – a jeho začlenění do života – o to obtížnější.5
Hranice mezi zdravím a nemocí není vždy jasná, a to ani v psychiatrii, ani v obecné medicíně. Po pravdě řečeno, nenajdeme přírodu „vytesanou do kloubů“, která by přesně oddělovala nemoc od zdraví. Jsme to my, kdo se musí rozhodnout, jak široce či úzce definovat nemoc a poruchu, s konečným cílem zmírnit lidské utrpení a neschopnost.7 Při stanovování diagnóz bude vždy existovat prvek klinického úsudku a na naše diagnostické systémy musíme pohlížet s pokorou. Odstranění vyloučení truchlení bude navíc vyžadovat zlepšení komunikace mezi psychiatry a lékaři primární péče, kteří nyní poskytují většinu léčby (takové, jaká je) pacientů s depresí.4 Musíme zajistit, aby si praktičtí lékaři uvědomovali, že mezi zármutkem a velkou depresí jsou zásadní rozdíly – a že normální zármutek nesmí být „medikován“. Všichni totiž musíme mít stále na paměti učení Ericha Fromma: „Ušetřit se zármutku za každou cenu lze jen za cenu naprosté odloučenosti, která vylučuje schopnost prožívat štěstí.“
1. Všichni si musíme uvědomit, že zármutek je pro člověka důležitý. Psychiatři zaujmou nový přístup při truchlení. National Public Radio. http://www.npr.org/2012/12/06/166682774/psychiatrists-to-take-new-approach-in-bereavement#commentBlock. Přístup 11. prosince 2012.
2. Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: The Bereavement exclusion and DSM-5.
Depress Anxiety. 2012;29:425-443.
3. Coryell W, Young EA. Klinické prediktory sebevražd u primární velké depresivní poruchy. J Clin Psychiatry. 2005;66:412-417
4. Pies R. Antidepresiva fungují, tak trochu – náš systém péče ne. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:101-104.
5. Zisook S, Shear K. Grief and bereavement: what psychiatrists need to know.
World Psychiatry. 2009;67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691160/. Přístup 11. prosince 2012.
6. Jamison KR. Nic nebylo jako dřív. New York: Alfred A. Knopf; 2009.
7. Pies R. Toward A Concept of Instrumental Validity: Implications for Psychiatric Diagnosis (Ke konceptu instrumentální validity: důsledky pro psychiatrickou diagnostiku). Dialogy ve filozofii, duševních a neurologických vědách. http://www.crossingdialogues.com/Ms-D11-01.pdf. Přístup 11. prosince 2012.
Více k tomuto tématu viz:
Pies R: Bereavement does not immunize the grieving person against major depression. http://www.geripal.org/2012/12/bereavement-does-not-immunize-grieving_4.html.
