A DSM-5-ből két fő okból törölték a gyász kizárását: (1) soha nem volt olyan megfelelően kontrollált, klinikai vizsgálat, amely kimutatta volna, hogy a gyászt követő major depressziós tünetek jellegükben, lefolyásukban vagy kimenetelükben különböznek az azonos súlyosságú depressziótól bármely más kontextusban – vagy a “váratlanul” megjelenő MDD-től2; és (2) a major depresszió potenciálisan halálos kimenetelű betegség, az általános öngyilkossági ráta körülbelül 4%.3 Egy beteg kizárása a major depresszió diagnózisából pusztán azért, mert a klinikai kép egy hozzátartozó halála után alakul ki, azzal a kockázattal jár, hogy a potenciálisan életmentő kezeléstől elzárkózik.
Tény, hogy a “régi” DSM-IV kritériumai lehetőséget biztosítottak a gyászkizárás “felülírására”; például, ha a depressziós, gyászoló beteg pszichotikus, öngyilkos hajlamú, az értéktelenség érzése foglalkoztatja, vagy nagyon rosszul működik a mindennapi életben. Sajnos sok olyan gyászoló beteg van, akinek a depressziós tünetei súlyosak, de a DSM-IV felülbírálási kritériumai nem “felelnek meg” nekik; például azok, akiknek a koncentrációja mélységesen megromlott, jelentős a fogyásuk vagy súlyos az álmatlanságuk. A DSM-IV “szabályai” szerint ezek a gyászoló betegek valószínűleg nem kaptak volna MDD diagnózist és nem részesültek volna megfelelő kezelésben. Az új DSM-5 kritériumai többé nem jelentik azt a veszélyt, hogy ezek a betegek kikerülnek a mentális egészségügyi kezelésből.
A hétköznapi gyász természetesen nem rendellenesség, és nem igényel szakszerű kezelést – ahogyan a gyásznak sem szabad önkényes időkorlátot szabni, akár egy szerettünk halála, akár bármilyen más tragikus veszteség után. Számos félrevezető állítással ellentétben a DSM-5 nem fog időbeli korlátot szabni a “gyásznak” – a veszteségre adott univerzális és általában adaptív válaszreakciónak. A DSM-5 csupán azt fogja biztosítani, hogy az MDD-ben szenvedő személyek egy bizonyos alcsoportját – azokat, akik a szerettük halálát követő első néhány héten belül teljes tünetidőtartam-kritériumoknak megfelelnek – többé nem zárják ki az MDD-s betegek összességéből.
A DSM-IV-ből átvették a DSM-5-be az MDD diagnosztizálásának kéthetes minimális időtartamát. Az biztos, hogy ez az idő néha túl kevés ahhoz, hogy az MDD biztos diagnózisát fel lehessen állítani. Ez azonban attól függetlenül igaz, hogy a depressziós tünetek milyen “kontextusban” jelentkeznek – akár egy szerettünk halála után; a ház és az otthon elvesztése után; vagy bármilyen egyértelmű kiváltó ok hiányában. Kétértelmű esetekben a páciens korábbi MDD-je vagy a depresszió erős családi előzményei segíthetnek a diagnózis felállításában. És természetesen a körültekintő klinikusnak mindig megvan az a lehetősége, hogy egy-két hétig elhalassza az MDD diagnózisát, hogy megnézze, milyen “pályára” kerül a gyászoló beteg depressziója. Néhány beteg spontán javulni fog, míg másoknak csak rövid, támogató beavatkozásra lesz szükségük. És a DSM-5 MDD-kritériumaiban semmi sem tagadja meg a gyászoló betegektől a család, a barátok vagy a lelkészek szeretetét és támogatását.
Az egyesek kitartó riadalmi kiáltásaival ellentétben a gyász utáni depresszió “kezelésének” nem kell antidepresszáns gyógyszeres kezeléssel járnia, kivéve a legsúlyosabb eseteket. A pszichoterápia önmagában is megfelelő az enyhe és közepesen súlyos esetekben, bár igaz, hogy ez a lehetőség nem könnyen elérhető a mi diszfunkcionális egészségügyi rendszerünkben – ha a “rendszer” nem túl jótékony kifejezés.4 De ez egy olyan társadalmi probléma, amely mélyreható, strukturális változásokat igényel az egészségügyi ellátásban; ez nem olyan probléma, amelyet a súlyos depresszió diagnosztikai kritériumainak megváltoztatásával lehet megoldani.
A DSM-5 teljes, végleges szövege még nem jelent meg. Kollégáim és én reméljük, hogy segíteni fog megmagyarázni a szövődménymentes (“normális”) gyász és a súlyos depresszió közötti fontos és felismerhető különbségeket. A normális gyászban szenvedő gyászolók például gyakran a szomorúság és a kellemesebb érzelmek keverékét tapasztalják, amikor felidézik az elhunytról szóló emlékeket. A gyötrelmet és a fájdalmat általában “hullámokban” vagy “fájdalmakban” élik meg, nem pedig folyamatosan, ahogyan az általában a súlyos depresszióban tapasztalható.5 A gyászoló személy általában reménykedik abban, hogy a dolgok jobbra fordulnak, és szeretettel és támogatással “vigasztalható”. Ezzel szemben a klinikailag depressziós beteg hangulata szinte egységesen komor, kétségbeesett és reménytelen – szinte egész nap, szinte minden nap -, és ritkán reagál a vigasztalásra.6
A szerette halálát követő első néhány hétben a mérsékelt, szövődménymentes gyászban szenvedő személy valószínűleg nem fog szakmai vagy pszichiátriai segítséget kérni. Ezért túlzó és félrevezető az a sokat hangoztatott állítás, hogy a DSM-5-öt használó klinikusok már 2 hét után “mentálisan betegnek” nyilvánítanak egy normálisan gyászoló személyt. Ezzel szemben az a gyászoló személy, akinél MDD alakul ki, gyakran érzi, hogy valami szörnyen rosszul sült el, és ekkor szakszerű segítséget kérhet. A gyászoló személy súlyos depressziójának hatékony kezelése valójában segíthet magának a gyásznak a “feldolgozásában”. Valójában, ha a major depresszió tünetei közbeszólnak és kezeletlenül maradnak, a gyász feldolgozása – és a gyász integrálása az egyén életébe – még nehezebbé válik.5
Az egészség és a betegség közötti határvonal nem mindig egyértelmű, sem a pszichiátriában, sem az általános orvoslásban. Valójában nem találjuk a természetet “ízületeinél fogva kifaragva”, tisztán elhatárolva a betegséget az egészségtől. Nekünk kell eldöntenünk, hogy mennyire tágan vagy szűken határozzuk meg a betegség és a rendellenesség fogalmát, azzal a végső céllal, hogy enyhítsük az emberi szenvedést és munkaképtelenséget.7 Diagnózisaink felállításában mindig lesz egyfajta klinikai ítélőképesség, és diagnosztikai rendszereinkre alázattal kell tekintenünk. Ezenkívül a gyász kizárásának megszüntetéséhez jobb kommunikációra lesz szükség a pszichiáterek és az alapellátó orvosok között, akik jelenleg a depressziós betegek kezelésének nagy részét végzik (már amennyire ez lehetséges).4 Biztosítanunk kell, hogy az alapellátó orvosok tisztában legyenek azzal, hogy alapvető különbségek vannak a gyász és a súlyos depresszió között – és hogy a normális gyászt nem szabad “elgyógyszerezni”. Valóban, mindannyiunknak szem előtt kell tartanunk Erich Fromm tanítását: “A gyásztól mindenáron megkímélni magunkat csak a teljes elszakadás árán lehet, ami kizárja a boldogság megélésének képességét.”
1. A pszichiáterek új megközelítést alkalmaznak a gyászban. National Public Radio. http://www.npr.org/2012/12/06/166682774/psychiatrists-to-take-new-approach-in-bereavement#commentBlock. Hozzáférés 2012. december 11.
2. Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: The bereavement exclusion and DSM-5.
Depressz szorongás. 2012;29:425-443.
3. Coryell W, Young EA. Az öngyilkosság klinikai prediktorai primer major depressziós zavarban. J Clin Psychiatry. 2005;66:412-417
4. Pies R. Az antidepresszánsok hatnak, úgymond – az ellátórendszerünk nem. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:101-104.
5. Zisook S, Shear K. Gyász és gyász: amit a pszichiátereknek tudniuk kell.
World Psychiatry. 2009;67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691160/. Hozzáférés 2012. december 11.
6. Jamison KR. Semmi sem volt a régi. New York: Alfred A. Knopf; 2009.
7. Pies R. Toward A Concept of Instrumental Validity: Implications for Psychiatric Diagnosis. Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences. http://www.crossingdialogues.com/Ms-D11-01.pdf. Hozzáférés 2012. december 11.
Ezzel a témával kapcsolatban lásd:
Pies R: Bereavement does not immunize the grieving person against major depression. http://www.geripal.org/2012/12/bereavement-does-not-immunize-grieving_4.html.
