Der er to hovedårsager til, at udelukkelsen af sorg blev fjernet fra DSM-5: (1) der har aldrig været nogen tilstrækkeligt kontrollerede, kliniske undersøgelser, der viser, at større depressive symptomer efter sorg adskiller sig i art, forløb eller resultat fra depression af samme sværhedsgrad i enhver anden sammenhæng – eller fra MDD, der optræder “ud af det blå “2; og (2) større depression er en potentielt dødelig lidelse, med en samlet selvmordsrate på ca. 4%.3 Hvis man diskvalificerer en patient fra en diagnose af svær depression, blot fordi det kliniske billede viser sig efter en elsket persons død, risikerer man at lukke døren for potentielt livreddende behandling.
Det er rigtigt, at de “gamle” DSM-IV-kriterier indeholdt en mekanisme til at “tilsidesætte” udelukkelsen af sorg; f.eks. hvis den deprimerede, efterladte patient var psykotisk, selvmordstruet, optaget af følelser af værdiløshed eller fungerede meget dårligt i det daglige liv. Desværre er der mange efterladte patienter, hvis depressive symptomer er alvorlige, men som ikke ville “kvalificere” sig til DSM-IV-kriterierne for at tilsidesætte dem, f.eks. patienter med stærkt nedsat koncentrationsevne, betydeligt vægttab eller alvorlig søvnløshed. I henhold til DSM-IV’s “regler” ville disse efterladte patienter sandsynligvis ikke have fået stillet en MDD-diagnose og ikke have fået den rette behandling. De nye DSM-5-kriterier vil ikke længere udgøre en risiko for at skubbe disse patienter ud af den psykiatriske behandlingsramme.
Visst er det, at almindelig sorg ikke er en lidelse og ikke kræver professionel behandling – og der bør heller ikke sættes nogen vilkårlig tidsbegrænsning på sorg, hverken efter en elsket persons død eller et andet tragisk tab. I modsætning til mange misvisende påstande vil DSM-5 ikke pålægge en tidsgrænse for “sorg” – en universel og generelt tilpasningsdygtig reaktion på tab. DSM-5 vil blot sikre, at en bestemt undergruppe af personer med MDD – dem, der opfylder kriterierne for fuld symptomvarighed inden for de første par uger efter en elsket persons død – ikke længere vil blive udelukket fra gruppen af MDD-patienter som helhed.
Den minimale varighed på 2 uger for diagnosticering af MDD er blevet overført fra DSM-IV til DSM-5. Dette er ganske vist undertiden for kort tid til at muliggøre en sikker diagnose af MDD. Men dette gælder uanset den “kontekst”, hvori de depressive symptomer opstår – om det er efter en elsket persons død; tabet af hus og hjem; eller i mangel af en klar udløbsfaktor. I tvetydige tilfælde kan patientens tidligere historie med MDD eller en stærk familiehistorie med depression være med til at fastlægge diagnosen. Og den forsigtige kliniker har naturligvis altid mulighed for at udskyde diagnosen MDD i en uge eller to for at se, hvilken “bane” den efterladte patients depression tager. Nogle patienter vil forbedre sig spontant, mens andre kun vil have brug for en kort, støttende intervention. Og intet i DSM-5’s kriterier for MDD vil nægte sørgende patienter kærlighed og støtte fra familie, venner eller præster.
Dertil kommer, at i modsætning til nogle menneskers insisterende alarmråb, behøver “behandling” af depression efter sorg ikke at omfatte antidepressiv medicinering, undtagen i de mest alvorlige tilfælde. Psykoterapi alene er passende i lette til moderate tilfælde, selv om det er rigtigt, at denne mulighed ikke er let tilgængelig i vores dysfunktionelle sundhedssystem – hvis “system” ikke er et for velgørende udtryk.4 Men dette er et samfundsmæssigt problem, der kræver dybe, strukturelle ændringer i den måde, vi leverer sundhedspleje på; det er ikke et problem, der kan løses ved at pille ved vores diagnosekriterier for svær depression.
Den fulde, endelige tekst til DSM-5 er endnu ikke udkommet. Mine kolleger og jeg håber, at den vil bidrage til at forklare de vigtige og genkendelige forskelle mellem ukompliceret (“normal”) sorg og svær depression. For eksempel oplever efterladte personer med normal sorg ofte en blanding af sorg og mere behagelige følelser, når de husker minder om den afdøde. Angst og smerte opleves normalt i “bølger” eller “pinsler” snarere end kontinuerligt, som det normalt er tilfældet ved svær depression.5 Den sørgende person har typisk fortsat håb om, at tingene vil blive bedre, og er “trøstbar” med kærlighed og støtte. I modsætning hertil er den klinisk deprimerede patients humør næsten ensartet af dysterhed, fortvivlelse og håbløshed – næsten hele dagen, næsten hver dag – og reagerer sjældent på trøst.6
Den person med moderat, ukompliceret sorg er usandsynlig at søge professionel eller psykiatrisk hjælp inden for de første par uger efter en elsket persons død. Den meget omtalte påstand om, at klinikere, der anvender DSM-5, vil erklære en normalt sørgende person for “psykisk syg” efter blot 2 uger, er således overdrevet og vildledende. I modsætning hertil fornemmer den sørgende person, hos hvem MDD udvikler sig, ofte, at noget er gået frygteligt galt, og han/hun søger måske derefter professionel hjælp. En effektiv behandling af den sørgende persons svære depression kan faktisk hjælpe med at “bearbejde” selve sorgen. Når symptomer på svær depression griber ind og ikke behandles, bliver det nemlig endnu vanskeligere at bearbejde sorgen og integrere den i ens liv.5
Grænsen mellem sundhed og sygdom er ikke altid klar, hverken i psykiatrien eller i den almindelige medicin. I sandhed finder vi ikke naturen “udskåret i sine led”, hvor sygdom og sundhed er skarpt afgrænset. Det er os selv, der skal beslutte, hvor bredt eller snævert vi definerer sygdom og lidelse med det endelige mål at lindre menneskelig lidelse og uarbejdsdygtighed.7 Der vil altid være et element af klinisk vurdering i forbindelse med vores diagnoser, og vi er nødt til at betragte vores diagnosesystemer med ydmyghed. Desuden vil afskaffelsen af udelukkelsen af sorg kræve forbedret kommunikation mellem psykiatere og læger i primærsektoren, som nu yder størstedelen af behandlingen (som den er) af deprimerede patienter.4 Vi skal sikre, at de praktiserende læger er klar over, at der er grundlæggende forskelle mellem sorg og svær depression – og at normal sorg ikke skal “medicineres væk”. Faktisk skal vi alle være opmærksomme på Erich Fromms lære: “At skåne sig selv for sorg for enhver pris kan kun opnås til prisen af total løsrivelse, hvilket udelukker evnen til at opleve lykke.”
1. Psykiatere skal anlægge en ny tilgang til sorg. National Public Radio. http://www.npr.org/2012/12/06/166682774/psychiatrists-to-take-new-approach-in-bereavement#commentBlock. Tilgået den 11. december 2012.
2. Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: The bereavement exclusion and DSM-5.
Depress Anxiety. 2012;29:425-443.
3. Coryell W, Young EA. Kliniske prædiktorer for selvmord ved primær major depressiv lidelse. J Clin Psychiatry. 2005;66;66:412-417
4. Pies R. Antidepressiva virker, på en måde – vores behandlingssystem gør det ikke. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:101-104.
5. Zisook S, Shear K. Grief and bereavement: what psychiatrists need to know.
World Psychiatry. 2009;67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691160/. Tilgået den 11. december 2012.
6. Jamison KR. Intet var det samme. New York: Alfred A. Knopf; 2009.
7. Pies R. Toward A Concept of Instrumental Validity: Implications for Psychiatric Diagnosis (mod et koncept for instrumentel validitet: implikationer for psykiatrisk diagnose). Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences. http://www.crossingdialogues.com/Ms-D11-01.pdf. Tilgået den 11. december 2012.
For mere om dette emne, se:
Pies R: Bereavement does not immunize the grieving person against major depression. http://www.geripal.org/2012/12/bereavement-does-not-immunize-grieving_4.html.
