Det finns två huvudskäl till att undanta dödsfall från DSM-5: (1) Det har aldrig gjorts några adekvat kontrollerade, kliniska studier som visar att allvarliga depressiva symtom efter ett dödsfall skiljer sig i karaktär, förlopp eller resultat från depression av samma svårighetsgrad i något annat sammanhang – eller från MDD som dyker upp ”ur det blå ”2, och (2) allvarlig depression är en potentiellt dödlig sjukdom, med en total självmordsfrekvens på cirka 4 %.3 Att diskvalificera en patient från en diagnos av allvarlig depression enbart på grund av att den kliniska bilden uppträder efter en närståendes död riskerar att stänga dörren till potentiellt livräddande behandling.
Det är sant att de ”gamla” DSM-IV-kriterierna tillhandahöll en mekanism för att ”åsidosätta” uteslutningen av dödsfall, till exempel om den deprimerade patienten med dödsfall var psykotisk, suicidal, upptagen av känslor av värdelöshet eller fungerade mycket dåligt i det dagliga livet. Tyvärr finns det många efterlevande patienter vars depressiva symtom är allvarliga, men som inte skulle ”kvalificera” sig för DSM-IV:s överskridandekriterier, t.ex. patienter med kraftigt nedsatt koncentrationsförmåga, betydande viktnedgång eller allvarlig sömnlöshet. Enligt DSM-IV:s ”regler” skulle dessa efterlevande patienter förmodligen inte ha fått en diagnos av MDD och fått lämplig behandling. De nya DSM-5-kriterierna kommer inte längre att innebära en risk för att dessa patienter hamnar utanför den mentala behandlingsmiljön.
Förvisso är vanlig sorg inte en sjukdom och kräver inte professionell behandling – inte heller bör någon godtycklig tidsgräns sättas för sorg, vare sig efter en älskad människas död eller någon annan tragisk förlust. I motsats till många vilseledande påståenden kommer DSM-5 inte att införa någon tidsgräns för ”sorg” – en universell och allmänt anpassningsbar reaktion på förlust. DSM-5 kommer bara att se till att en särskild undergrupp av personer med MDD – de som uppfyller kriterierna för full symtomduration inom de första veckorna efter en älskad persons död – inte längre kommer att uteslutas från gruppen MDD-patienter som helhet.
Den minimala varaktigheten på två veckor för att diagnostisera MDD har förts över från DSM-IV till DSM-5. Detta är förvisso ibland för kort tid för att möjliggöra en säker diagnos av MDD. Men detta gäller oavsett i vilket ”sammanhang” de depressiva symtomen uppträder – oavsett om det är efter en älskad persons död, förlust av hus och hem eller i avsaknad av någon tydlig utlösande faktor. I tvetydiga fall kan patientens tidigare historia av MDD, eller en stark familjehistoria av depression, hjälpa till att fastställa diagnosen. En försiktig läkare har naturligtvis alltid möjlighet att skjuta upp diagnosen MDD i en vecka eller två för att se vilken ”bana” den sörjande patientens depression tar. Vissa patienter kommer att förbättras spontant, medan andra bara behöver en kort, stödjande insats. Och inget i DSM-5:s kriterier för MDD kommer att förneka sörjande patienter kärlek och stöd från familj, vänner eller präster.
Till skillnad från vissa personers insisterande larmrop behöver ”behandlingen” av depression efter en sorg inte omfatta antidepressiv medicinering, utom i de allvarligaste fallen. Enbart psykoterapi är lämpligt i milda till måttliga fall, även om det är sant att detta alternativ inte är lättillgängligt i vårt dysfunktionella hälso- och sjukvårdssystem – om inte ”system” är en alltför karitativ term.4 Men detta är ett samhällsproblem som kräver djupa, strukturella förändringar i hur vi tillhandahåller hälso- och sjukvård; det är inte ett problem som kan lösas genom att vi ändrar på våra diagnostiska kriterier för allvarlig depression.
Den fullständiga, slutgiltiga texten till DSM-5 har ännu inte kommit ut. Mina kolleger och jag hoppas att den kommer att bidra till att förklara de viktiga och igenkännbara skillnaderna mellan okomplicerad (”normal”) sorg och svår depression. Till exempel upplever sörjande personer med normal sorg ofta en blandning av sorg och mer behagliga känslor när de minns minnen av den avlidne. Ångest och smärta upplevs vanligen i ”vågor” eller ”pangs”, snarare än kontinuerligt, vilket vanligtvis är fallet vid svår depression.5 Den sörjande personen förblir vanligtvis hoppfull om att saker och ting kommer att bli bättre, och är ”tröstbar” med kärlek och stöd. Den kliniskt deprimerade patientens humör är däremot nästan jämnt av dysterhet, förtvivlan och hopplöshet – nästan hela dagen, nästan varje dag – och reagerar sällan på tröst.6
Personen med måttlig, okomplicerad sorg är osannolikt att söka professionell eller psykiatrisk hjälp under de första veckorna efter att en älskad person har dött. Därför är det mycket omtalade påståendet att kliniker som använder DSM-5 kommer att förklara en normalt sörjande person ”psykiskt sjuk” efter bara två veckor överdrivet och vilseledande. Däremot känner den sörjande person hos vilken MDD utvecklas ofta att något har gått fruktansvärt fel, och kan då söka professionell hjälp. En effektiv behandling av den sörjande personens svåra depression kan faktiskt hjälpa till att ”bearbeta” själva sorgen. När symtom på allvarlig depression kommer in och förblir obehandlade blir det faktiskt ännu svårare att bearbeta sorgen och integrera den i livet.5
Linjen mellan hälsa och sjukdom är inte alltid tydlig, vare sig inom psykiatrin eller inom allmänmedicinen. I själva verket finner vi inte naturen ”huggen i sina leder”, som tydligt avgränsar sjukdom från hälsa. Det är vi som måste bestämma hur brett eller snävt vi ska definiera sjukdom och störning, med det yttersta målet att lindra mänskligt lidande och oförmåga.7 Det kommer alltid att finnas ett inslag av klinisk bedömning när vi ställer våra diagnoser, och vi måste betrakta våra diagnossystem med ödmjukhet. Dessutom kommer avskaffandet av uteslutningen av sorg att kräva förbättrad kommunikation mellan psykiatriker och primärvårdsläkare, som nu står för merparten av behandlingen (så som den är) av deprimerade patienter.4 Vi måste se till att primärvårdsläkare är medvetna om att det finns grundläggande skillnader mellan sorg och allvarlig depression – och att normal sorg inte får ”medicineras bort”. Vi måste faktiskt alla vara medvetna om Erich Fromms lära: ”Att till varje pris skona sig själv från sorg kan endast uppnås till priset av total distansering, vilket utesluter förmågan att uppleva lycka.”
1. Psykiatriker ska ta ett nytt grepp om sorgen. National Public Radio. http://www.npr.org/2012/12/06/166682774/psychiatrists-to-take-new-approach-in-bereavement#commentBlock. Accessed December 11, 2012.
2. Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: The bereavement exclusion and DSM-5.
Depress Anxiety. 2012;29:425-443.
3. Coryell W, Young EA. Kliniska prediktorer för självmord vid primärt major depressionssyndrom. J Clin Psychiatry. 2005;66:412-417
4. Pies R. Antidepressiva medel fungerar, på sätt och vis – vårt vårdsystem gör det inte. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:101-104.
5. Zisook S, Shear K. Grief and beavement: what psychiatrists need to know.
World Psychiatry. 2009;67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691160/. Tillgänglig den 11 december 2012.
6. Jamison KR. Ingenting var sig likt. New York: Alfred A. Knopf; 2009.
7. Pies R. Toward A Concept of Instrumental Validity: Implications for Psychiatric Diagnosis. Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences. http://www.crossingdialogues.com/Ms-D11-01.pdf. Accessed December 11, 2012.
För mer information om detta ämne, se:
Pies R: Bereavement does not immunize the grieving person against major depression. http://www.geripal.org/2012/12/bereavement-does-not-immunize-grieving_4.html.
