Vaginalfloraændringer og kliniske symptomer hos gravide kvinder med lav risiko

Abstract

Baggrund:At evaluere sammenhænge mellem ændringer i vaginalfloraen og kliniske symptomer hos gravide kvinder med lav risiko. Metoder:Vaginale prøver fra 245 gravide kvinder blev analyseret ved mikroskopi for vaginalflora. Tegn og symptomer på vaginal infektion blev bestemt ved patientinterviews og gynækologiske undersøgelser. Resultater: En unormal vaginal flora blev identificeret hos 45,7% af emnerne. De endelige kliniske diagnoser var bakteriel vaginose (21,6 %), vaginal candidose (10,2 %), intermediær vaginalflora (5,2 %), aerob vaginitis (2,9 %), blandet flora (2,9 %) og andre unormale fund (2,9 %). Procentdelen af kvinder med eller uden kliniske tegn eller symptomer var ikke signifikant forskellig mellem disse kategorier. Tilstedeværelsen af vaginal lugt eller karakteristika ved vaginal udflåd var ikke diagnostisk for nogen specifik floraforandring; pruritus var i høj grad forbundet med candidose (p Konklusion: Prævalensen af atypisk vaginal flora er almindelig i vores gravide lavrisikopopopulation og er ikke altid forbundet med patologi. Forekomsten af specifikke tegn eller symptomer skelner ikke altid mellem kvinder med forskellige typer af atypisk vaginalflora eller mellem dem med unormal og normal vaginalflora.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Indledning

Nyere undersøgelser, der anvender ikke-kulturelle genamplifikationsmetoder, har udfordret langvarige antagelser om, at den mikrobielle flora i vagina hos kvinder i den reproduktive alder altid er domineret af lactobaciller . Ikke alene er der store forskelle i den vaginale bakteriesammensætning mellem raske asymptomatiske kvinder, men der er også tydelige etniske forskelle i floraens sammensætning . Desuden er der tegn på, at sammensætningen af den vaginale flora ikke er statisk hos mange kvinder, men varierer fra cyklus til cyklus .

Et andet kontroversielt område er at fastslå sammenhænge mellem forskelle i den vaginale flora og specifikke kliniske symptomer. Et godt eksempel er den tilstand, der er kendt som bakteriel vaginose (BV). BV defineres som en ændring af den vaginale flora, der resulterer i et stort fald i eller totalt tab af lactobaciller, ledsaget af en massiv stigning i koncentrationen af anaerobe og fakultativt anaerobe bakterier . Mange kvinder med BV er imidlertid asymptomatiske og forbliver det i lange perioder . På grund af forskelle i udviklingen af tegn eller symptomer hos de enkelte kvinder har flere undersøgelser konkluderet, at kliniske kriterier ikke præcist kan forudsige specifikke ændringer i den vaginale flora .

Et vigtigt spørgsmål er, om man skal behandle kvinder på baggrund af sammensætningen af deres vaginale flora, uanset om der er kliniske symptomer eller ej. Flere undersøgelser har konkluderet, at BV er forbundet med øget modtagelighed for for tidlig fødsel samt andre graviditetskomplikationer . På grund af den manglende effektivitet i nogle undersøgelser med hensyn til at reducere antallet af for tidlige fødsler ved at behandle kvinder med BV er den nuværende anbefaling imidlertid ikke at screene for denne vaginalfloraforandring, i det mindste hos de gravide kvinder, der ikke har yderligere risikofaktorer for en for tidlig fødsel .

Denne undersøgelse blev foretaget for at fastslå prævalensen af vaginalfloraforandringer hos gravide lavrisikograviditetskvinder, der deltager i familiens sundhedsstrategi i den primære sundhedstjeneste i Botucatu, staten São Paulo, Brasilien. Desuden søgte vi at evaluere, om specifikke vaginale floraforandringer var forbundet med definerede symptomer.

Fag og metoder

Fagpersoner

Undersøgelsen blev gennemført på 8 Family Health Strategy-enheder i de primære sundhedstjenester i Botucatu, Brasilien (det brasilianske fælles sundhedssystem, Sistema SPACEnico de Saúde). Disse klinikker betjener størstedelen af byens indbyggere. Den gravide befolkning på hver tjeneste var en bekvemmelighedspopulation uden forsøg på at udvælge deltagere på grundlag af specifikke kriterier. Botucatu er en by med 130 000 indbyggere, der ligger midt i staten São Paulo. Befolkningen har lav indkomst og afspejler den etniske fordeling i landet. Institutionens forsknings- og etiske udvalg på Botucatu Medical School, UNESP – São Paulos statsuniversitet, godkendte undersøgelsen, og alle kvinder gav skriftligt informeret samtykke. Gravide kvinder mellem 5 og 40 svangerskabsuge, der modtog rutinemæssig fødselsforberedelse på undersøgelsesstederne, blev screenet for at komme i betragtning fra september 2006 til februar 2007. I alt 245 gravide kvinder blev indskrevet. Stikprøvestørrelsen blev beregnet under hensyntagen til en CI på 95 %, en præcision på 5 % og en generel prævalens af ændringer i den vaginale flora, der blev anslået til 20 %. Der blev indhentet en standardiseret medicinsk, obstetrisk, seksuel og social anamnese fra hver enkelt person. Forsøgspersonerne blev udelukket fra undersøgelsen af følgende årsager: vaginal blødning, aktuelt antibiotikaforbrug eller vaginal medicinering i de 30 dage forud for prøveudtagningen eller samleje eller samleje eller en vaginal procedure i de 72 timer forud for undersøgelsen. Etnicitet blev selvrapporteret.

Prøveudtagning

Et rent, usmurt spekulum blev anbragt i skeden, og udseendet og typen af vaginale sekreter blev registreret. Der blev anvendt sterile vatpinde til at udtage materiale fra den øverste laterale vaginalhvælving med henblik på bestemmelse af vaginal pH, fremstilling af Gram-farvede objektglas, direkte mikroskopisk undersøgelse af vaginalindholdet og påvisning af en aminlugt efter eksponering af vaginalsekret til 10 % KOH. Protokollen blev standardiseret for alle 8 Family Health Strategy-enheder.

Tegn og symptomer

Karakteristika ved det vaginale udflåd, tilstedeværelse af vaginal lugt, vaginal pruritus eller genital svie, som defineret af de enkelte kvinder og deres plejere, blev betragtet som tegn og symptomer. Der var en overvældende konsensus mellem patient og kliniker om disse parametre.

Diagnoser

Diagnosen vaginal candidose var baseret på tilstedeværelsen af gær blastosporer eller pseudohyphaer i vådmontering . BV og intermediær vaginalflora blev diagnosticeret ved hjælp af Gram-færge ved hjælp af kriterierne fra Nugent et al. og aerob vaginitis blev diagnosticeret, hvis vaginale udstrygninger var mangelfulde for lactobaciller, positive for kokker eller grove baciller, positive for parabasale epithelceller og/eller positive for vaginale leukocytter . Blandede infektioner blev defineret som infektioner, der var positive for både BV og vaginal candidose. Tilstedeværelsen af leukocytter på en Gram-farve i mangel af trichomonader, candidose, leptothrix eller karakteristika for aerob vaginitis blev betegnet som “anden unormal flora”. En ændret vaginalflora blev defineret enten som en flora, hvor lactobaciller ikke var fremherskende (f.eks. BV, intermediær flora, aerob vaginitis), eller som en flora, der ved mikroskopi var positiv for Candida-arter. Alle farvede objektglas blev læst af erfarne observatører på Botucatu Medical School, som var blinde for de kliniske data. Den mulige tilstedeværelse af Trichomonas vaginalis blev vurderet ved wet mount-mikroskopi; alle prøver var negative. Alle forsøgspersoner blev rutinemæssigt testet og var negative for Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoeae ved standard kultur- og antigendetektionsteknikker.

Da deltagerne i undersøgelsen kom fra 8 forskellige steder og fødte på forskellige steder, var data om graviditetsresultater ikke tilgængelige.

Statistik

Dataene blev analyseret via beskrivende tabeller over de undersøgte variabler, der fastlagde prævalensen af flora-typerne, og de blev indtastet i en database og analyseret af SPSS (version 12.0; SPSS Inc., Chicago, Ill., USA) og R (version 2.4.1; R Development Core Team) statistisk software. Fisher’s exact test og χ2-testen blev anvendt til analyse af klassificerede data, og Mann-Whitney-testen til numeriske data. Odds ratios (OR) og 95% CI blev også bestemt. p < 0,05 blev betragtet som signifikant.

Resultater

I undersøgelsespopulationen passede 45,7% af kvinderne til vores definition af at have unormal vaginalflora. Forholdet mellem betegnelsen for vaginalflora og demografiske karakteristika er vist i tabel 1. Der var ingen signifikante forskelle i alder, etnicitet, civilstand, uddannelse, paritet eller tidspunktet for prøveudtagning mellem kvinder med normal eller unormal flora.

Den specifikke kliniske diagnose baseret på karakteriseringen af den vaginale flora er vist i tabel 2. BV blev diagnosticeret hos 21,6 % af kvinderne, vaginal candidose var til stede hos 10,2 %, 5,2 % besad en intermediær vaginalflora, og 2,9 % havde en flora, der var i overensstemmelse med en diagnose af aerob vaginitis.

Sammenhængen mellem klinisk diagnose og tilstedeværelse eller fravær af symptomer er vist i tabel 2. Det er interessant, at mere end halvdelen af kvinderne med normal vaginalflora var positive for vaginale symptomer (57,1 %). Bortset fra kvinder med vaginal candidose var denne procentdel lig med procentdelen af kvinder med unormal vaginalflora, som også havde symptomer. Blandt kvinder med candidose havde 92,0 % symptomer (p = 0,0006 vs. normal flora).

Sammenhængen mellem specifikke tegn og symptomer og karakteristika ved vaginalfloraen er vist i tabel 3. Pruritus var i høj grad forbundet med en diagnose af vaginal candidose (p < 0,0001 vs. normal flora eller BV-flora). En vaginal lugt var mere udbredt hos kvinder med BV end hos kvinder med normal flora (p = 0,0026); forekomsten heraf var dog ikke signifikant forskellig fra forekomsten hos kvinder med vaginal candidose (p = 0,609). De specifikke karakteristika ved lugten blev ikke registreret. Tilstedeværelsen, konsistensen eller farven af et vaginalt udflåd var ikke signifikant forskellig mellem grupperne eller mellem kvinder med normal eller unormal flora.

Diskussion

I vores gravide lavrisikopopopulation i en lille by på landet i Brasilien havde næsten halvdelen af de 245 testede kvinder en vaginalflora, der ville blive betragtet som unormal efter gældende standarder. Den mest udbredte type af unormal flora var i overensstemmelse med en klinisk diagnose af BV efterfulgt af flora, der er karakteristisk for vaginal candidose. Selv om der i nogle tilfælde var små kvantitative variationer mellem specifikke typer af flora eller klinisk diagnose og individuelle symptomer, var det tydeligt, at forekomsten af specifikke symptomer varierede blandt kvinder med det samme flormønster såvel som mellem kvinder med normal og unormal flora. Den prævalens på 45,7 % af ændret vaginalflora, der blev observeret i denne population af gravide kvinder, som deltog i familiens sundhedsstrategi i den primære sundhedstjeneste, svarede til den prævalens, der blev observeret i en anden brasiliansk graviditetsundersøgelse . BV var den mest udbredte infektion i vores undersøgelse, idet den var til stede hos 21,6 % af de gravide kvinder. Det er blevet rapporteret, at påvisningsgraden af BV varierer fra 9 til 28 % . I en nyere undersøgelse i USA blev der konstateret BV hos 16,2 % af 13 357 gravide kvinder, hvilket svarer til hyppigheden i vores population. Forekomsten af intermediær vaginalflora i vores undersøgelse (5,2 %) svarede til den, der tidligere er beskrevet for brasilianske kvinder . Procentdelen af kvinder i vores undersøgelse med normal vaginalflora, der blev identificeret som værende positive for kliniske tegn eller symptomer (57,1 %), adskilte sig ikke fra procentdelen af symptomatiske kvinder med BV (66,0 %), intermediær flora (69,2 %) eller aerob vaginitis (42,9 %). Dette tyder på, at en høj procentdel af raske gravide kvinder har vaginale karakteristika, som kan fejlklassificeres som unormale. Vi konkluderer således, at i denne population er forskelle i den vaginale flora og tilstedeværelsen eller fraværet af vaginale symptomer højst sandsynligt normale variationer og sandsynligvis ikke patologiske. Yderligere undersøgelser, der anvender mere sofistikerede genamplifikationsteknikker, er nødvendige for helt at udelukke tilstedeværelsen af lave niveauer af T. vaginalis eller andre potentielle patogener, der kan have ført til en fejlagtig klassificering af nogle forsøgspersoner.

Andre faktorer har utvivlsomt indflydelse på, om specifikke ændringer i det vaginale økosystem vil resultere i negative konsekvenser eller ej. Individuelle forskelle i omfanget og retningen af værtens immunrespons over for specifikke mikroorganismer, som skyldes genetiske variationer, vil i vid udstrækning bestemme konsekvenserne af mikrobielle ændringer i skeden . På samme måde kan BV kun udgøre et problem under graviditeten for en undergruppe af kvinder med ændrede immunkarakteristika .

Procenten af kvinder med ændret vaginalflora var ikke forskellig efter etnicitet, civilstand, uddannelse, paritet eller trimester, i hvilket prøven blev indsamlet. Selv om størstedelen af kvinderne selv klassificerede sig som hvide, vides det, at folk i Brasilien er af meget heterogen afstamning. Dette, sammen med det lave antal ikke-hvide, kan forklare den observerede mangel på etnisk variation i procentdelen af kvinder med unormal flora. Manglen på heterogenitet med andre variabler tyder på, at karakteristika for vaginalfloraen i undersøgelsespopulationen er relativt konstante blandt alle kvinder i denne region.

Vi er bestemt klar over, at screening og behandling for BV i ikke-selekterede populationer har vist sig i nogle undersøgelser at reducere antallet af tidlige fødsler effektivt . I vores undersøgelse var det samlede antal forsøgspersoner med BV eller med nogen anden specifik klinisk diagnose lavt, og vi har ingen data om graviditetsresultater; derfor er debatten om, hvorvidt alle gravide kvinder, uanset tilstedeværelsen eller fraværet af specifikke symptomer, bør screenes og behandles for BV, fortsat uafklaret. Den foreliggende undersøgelse bidrager imidlertid til denne debat ved at vise, at variationer i vaginalfloraen, der er forenelige med en klinisk diagnose af BV, intermediær vaginalflora eller vaginal candidose, kan forekomme hyppigt hos gravide kvinder med lav risiko og er i overensstemmelse med ikke-patologiske normale floravariationer.

Priestley CJF, Jones BM, Dhar J, et al: What is normal vaginal flora? Genitourin Med 1997;73;73:23-28.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Chemical Abstracts Service (CAS)

Schwebke JR, Richey CM, Weiss HL: Correlation of behaviors with microbiological changes in vaginal flora. J Infect Dis 1999;180;180:1632-1636.

Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach D, et al: Anaerobe bakterier i uspecifik vaginitis. N Engl J Med 1980;303:601-607.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Schwebke JR, Desmond R: Natural history of asymptomatic bacterial vaginosis in a high-risk group of women. Sex Transm Dis 2007;34:876-877.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Linhares IM, Witkin SS, Miranda SD, et al: Differentiering mellem kvinder med vulvovaginale symptomer, som er positive eller negative for Candida-arter ved dyrkning. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9:221-225.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• Cambridge Scientific Abstracts (CSA)

Landers DV, Weisenfeld HC, Heine RP, et al: Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infection in women. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1004-1010.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Schwiertz A, Taras D, Rusch K, et al: Throwing the dice for the diagnosis of vaginal complaints? Ann Clin Microbiol Antimicrob 2006;5:4-10.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B, et al: The preterm prediction study: significance of vaginal infections. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1231-1235.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, et al: Forbindelse mellem bakteriel vaginose og for tidlig fødsel af et spædbarn med lav fødselsvægt. N Engl J Med 1995;333;1737-1742.

US Preventive Services Task Force: Screening for bakteriel vaginose under graviditet for at forebygge for tidlig fødsel: US Preventive Services Task Force anbefaling erklæring. Ann Intern Med 2008;148;148:214-219.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• ISI Web of Science

Sobel JD, Faro S, Force RW, et al: Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL: Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• Cambridge Scientific Abstracts (CSA)
• ISI Web of Science

Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B: Definition af en type af unormal vaginalflora, der adskiller sig fra bakteriel vaginose: aerob vaginitis. BJOG 2002;109:34-43.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Simões JA, Giraldo PC, Faúndes A: Prevalence of cervicovaginal infections during gestation and accuracy of clinical diagnosis. Infect Dis Obstet Gynecol 1998;6:129-133.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• Cambridge Scientific Abstracts (CSA)

Tolosa JE, Chaithongwongwatthana S, Daly S, et al: The International Infections in Pregnancy (IIP) study: Variationer i prævalensen af bakteriel vaginose og fordelingen af morfotyper i vaginale smears blandt gravide kvinder. Am J Obstet Gynecol 2006;195;195:1198-1204.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Carey JC, Klebanoff MA: Er en ændring i den vaginale flora forbundet med en øget risiko for for tidlig fødsel? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1341-1347.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Witkin SS, Linhares IM, Giraldo P, Jeremias J, Ledger WJ: Individual immunity and susceptibility to female genital tract infection. Am J Obstet Gynecol 2000;183:252-256.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Witkin SS, Linhares IM, Giraldo P: Bacterial flora of the female genital tract: function and immune regulation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007;21:347-354.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Cauci S, McGregor J, Thorsen P, Grove J, Guaschino S: Kombination af vaginal pH med vaginal sialidase- og prolidaseaktivitet med henblik på forudsigelse af lav fødselsvægt og for tidlig fødsel. Am J Obstet Gynecol 2005;192:489-496.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Witkin SS, Linhares IM, Giraldo P, Ledger WJ: En ændret immunitetshypotese for udviklingen af symptomatisk bakteriel vaginose. Clin Infect Dis 2007;44:554-557.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Varma R, Gupta JK, James DK, Kilby MD: Reducerer screening-præventive interventioner i asymptomatiske graviditeter risikoen for tidlig fødsel: en kritisk vurdering af litteraturen. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127:145-159.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Author Contacts

Artikel- / Publikationsdetaljer

Copyright / Lægemiddeldosering / Ansvarsfraskrivelse

Copyright: Alle rettigheder forbeholdes. Ingen del af denne publikation må oversættes til andre sprog, reproduceres eller udnyttes i nogen form eller på nogen måde, elektronisk eller mekanisk, herunder fotokopiering, optagelse, mikrokopiering eller ved hjælp af et informationslagrings- og informationssøgningssystem, uden skriftlig tilladelse fra udgiveren.
Dosering af lægemidler: Forfatterne og udgiveren har gjort deres yderste for at sikre, at valg og dosering af lægemidler i denne tekst er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
Afvisning: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Forekomsten af reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ethvert ansvar for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.