- Martin A Makary, Professor1 ,
- Michael Daniel, wissenschaftlicher Mitarbeiter1
- 1Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, USA
- Korrespondenz an: M. A. Makary mmakary1{at}jhmi.edu
Medizinische Fehler werden nicht auf Totenscheinen oder in Ranglisten der Todesursachen aufgeführt. Martin Makary und Michael Daniel bewerten ihren Beitrag zur Sterblichkeit und fordern eine bessere Berichterstattung
Die jährliche Liste der häufigsten Todesursachen in den Vereinigten Staaten, die von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zusammengestellt wird, dient der Sensibilisierung der Öffentlichkeit und den nationalen Forschungsprioritäten. Die Liste wird anhand von Totenscheinen erstellt, die von Ärzten, Bestattern, Gerichtsmedizinern und Leichenbeschauern ausgefüllt werden. Eine wesentliche Einschränkung des Totenscheins besteht jedoch darin, dass die Todesursache mit einem Code der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) versehen wird.1 Daher werden Todesursachen, die nicht mit einem ICD-Code verbunden sind, wie menschliche und systemische Faktoren, nicht erfasst. Die Sicherheitswissenschaft hat sich dahingehend weiterentwickelt, dass sie beschreibt, wie Kommunikationspannen, Diagnosefehler, schlechtes Urteilsvermögen und unzureichende Fähigkeiten direkt zu Patientenschäden und Tod führen können. Wir haben die wissenschaftliche Literatur zu medizinischen Fehlern analysiert, um ihren Beitrag zu den Todesfällen in den USA im Verhältnis zu den von der CDC aufgeführten Ursachen zu ermitteln.2
Tod durch die medizinische Versorgung selbst
Medizinische Fehler wurden definiert als eine unbeabsichtigte Handlung (entweder durch Unterlassung oder Begehung) oder eine Handlung, die das beabsichtigte Ergebnis nicht erreicht,3 das Scheitern einer geplanten Handlung, die nicht wie beabsichtigt ausgeführt wird (Ausführungsfehler), die Anwendung eines falschen Plans zur Erreichung eines Ziels (Planungsfehler),4 oder eine Abweichung vom Versorgungsprozess, die dem Patienten Schaden zufügen kann oder auch nicht.5 Patientenschäden durch medizinische Fehler können auf individueller oder Systemebene auftreten. Die Taxonomie der Fehler wird erweitert, um vermeidbare Faktoren und Ereignisse besser zu kategorisieren.6 Wir konzentrieren uns auf vermeidbare tödliche Ereignisse, um das Ausmaß des Verbesserungspotenzials hervorzuheben.
Die Rolle von Fehlern kann komplex sein. Während …
