Veränderungen der Vaginalflora und klinische Symptome bei schwangeren Frauen mit niedrigem Risiko

Abstract

Hintergrund:Es sollten Zusammenhänge zwischen Veränderungen der Vaginalflora und klinischen Symptomen bei schwangeren Frauen mit niedrigem Risiko untersucht werden. Methode:Vaginalproben von 245 schwangeren Frauen wurden mikroskopisch auf die Vaginalflora untersucht. Anzeichen und Symptome einer Vaginalinfektion wurden durch Patientenbefragungen und gynäkologische Untersuchungen ermittelt. Ergebnisse:Bei 45,7 % der Probandinnen wurde eine abnorme Vaginalflora festgestellt. Die endgültigen klinischen Diagnosen waren bakterielle Vaginose (21,6 %), vaginale Candidose (10,2 %), intermediäre Vaginalflora (5,2 %), aerobe Vaginitis (2,9 %), Mischflora (2,9 %) und andere abnorme Befunde (2,9 %). Der Prozentsatz der Frauen mit oder ohne klinische Anzeichen oder Symptome unterschied sich nicht signifikant zwischen diesen Kategorien. Das Vorhandensein von Vaginalgeruch oder Vaginalausflussmerkmalen war nicht diagnostisch für eine spezifische Floraveränderung; Pruritus war in hohem Maße mit Candidose assoziiert (p Schlussfolgerung: Die Prävalenz einer atypischen Vaginalflora ist in unserer schwangeren Population mit niedrigem Risiko häufig und nicht immer mit Pathologie verbunden. Das Auftreten spezifischer Anzeichen oder Symptome unterscheidet nicht immer zwischen Frauen mit verschiedenen Arten von atypischer Vaginalflora oder zwischen Frauen mit abnormaler und normaler Vaginalflora.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Einführung

Rezente Studien, die nicht-kultivierende Gen-Amplifikationsmethoden verwenden, haben die lang gehegten Annahmen in Frage gestellt, dass die mikrobielle Flora der Vagina von Frauen im reproduktiven Alter immer von Laktobazillen dominiert wird. Es gibt nicht nur große Unterschiede in der Zusammensetzung der Vaginalbakterien zwischen gesunden, asymptomatischen Frauen, sondern auch ethnische Unterschiede in der Zusammensetzung der Flora sind offensichtlich. Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass die Zusammensetzung der Vaginalflora bei vielen Frauen nicht statisch ist, sondern von Zyklus zu Zyklus variiert.

Ein weiterer kontroverser Bereich ist die Feststellung von Zusammenhängen zwischen Unterschieden in der Vaginalflora und bestimmten klinischen Symptomen. Ein gutes Beispiel ist die so genannte bakterielle Vaginose (BV). BV ist definiert als eine Veränderung der Vaginalflora, die zu einem starken Rückgang oder völligen Verlust von Laktobazillen führt, begleitet von einem massiven Anstieg der Konzentration anaerober und fakultativ anaerober Bakterien. Viele Frauen mit BV sind jedoch asymptomatisch und bleiben dies auch über lange Zeiträume hinweg. Aufgrund der unterschiedlichen Entwicklung von Anzeichen oder Symptomen bei den einzelnen Frauen sind mehrere Studien zu dem Schluss gekommen, dass klinische Kriterien spezifische Veränderungen der Vaginalflora nicht genau vorhersagen können.

Eine wichtige Frage ist, ob Frauen auf der Grundlage der Zusammensetzung ihrer Vaginalflora behandelt werden sollen oder nicht, unabhängig davon, ob klinische Symptome vorhanden sind oder nicht. Mehrere Studien sind zu dem Schluss gekommen, dass BV mit einer erhöhten Anfälligkeit für Frühgeburten und andere Schwangerschaftskomplikationen verbunden ist. Da jedoch in einigen Studien die Wirksamkeit der Behandlung von Frauen mit BV zur Senkung der Frühgeburtenrate nicht nachgewiesen werden konnte, wird derzeit empfohlen, zumindest bei Schwangeren, die keine zusätzlichen Risikofaktoren für eine Frühgeburt aufweisen, nicht auf diese Veränderung der Vaginalflora zu untersuchen.

Die vorliegende Studie wurde durchgeführt, um die Prävalenz von Veränderungen der Vaginalflora bei schwangeren Frauen mit geringem Risiko zu ermitteln, die die Familiengesundheitsstrategie der Grundversorgungsdienste in Botucatu, Bundesstaat São Paulo, Brasilien, in Anspruch nehmen. Darüber hinaus sollte untersucht werden, ob bestimmte Veränderungen der Vaginalflora mit bestimmten Symptomen in Zusammenhang stehen.

Projekte und Methoden

Probanden

Die Studie wurde in 8 Kliniken der Familiengesundheitsstrategie der Grundversorgungsdienste in Botucatu, Brasilien (brasilianisches einheitliches Gesundheitssystem, Sistema SPACEnico de Saúde) durchgeführt. Diese Kliniken versorgen die Mehrheit der Einwohner der Stadt. Die schwangere Bevölkerung in jeder Einrichtung wurde nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, ohne dass versucht wurde, die Teilnehmerinnen nach bestimmten Kriterien auszuwählen. Botucatu ist eine Stadt mit 130.000 Einwohnern im Zentrum des Bundesstaates São Paulo. Die Bevölkerung ist einkommensschwach und spiegelt die ethnische Verteilung des Landes wider. Das Forschungs- und Ethikkomitee der Medizinischen Fakultät Botucatu, UNESP – Universität des Bundesstaates São Paulo, genehmigte die Studie, und alle Frauen gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab. Schwangere Frauen zwischen 5 und 40 Schwangerschaftswochen, die in den Studienzentren eine routinemäßige Schwangerenvorsorge erhielten, wurden von September 2006 bis Februar 2007 auf ihre Eignung hin überprüft. Insgesamt wurden 245 schwangere Frauen in die Studie aufgenommen. Der Stichprobenumfang wurde unter Berücksichtigung eines CI von 95 %, einer Präzision von 5 % und einer allgemeinen Prävalenz von Veränderungen der Vaginalflora von schätzungsweise 20 % berechnet. Von jeder Probandin wurde eine standardisierte medizinische, geburtshilfliche, sexuelle und soziale Anamnese erhoben. Die Probandinnen wurden aus folgenden Gründen von der Studie ausgeschlossen: vaginale Blutungen, aktuelle Antibiotikaeinnahme oder vaginale Medikation in den 30 Tagen vor der Probenentnahme oder Geschlechtsverkehr oder ein vaginaler Eingriff in den 72 Stunden vor der Untersuchung. Die ethnische Zugehörigkeit wurde selbst angegeben.

Probenentnahme

Ein sauberes, ungeschmiertes Spekulum wurde in die Vagina eingeführt, und das Aussehen und die Art der Vaginalsekrete wurden erfasst. Mit sterilen Wattestäbchen wurde Material aus dem oberen seitlichen Vaginalgewölbe entnommen, um den vaginalen pH-Wert zu bestimmen, Gram-gefärbte Objektträger zu präparieren, den Vaginalinhalt direkt mikroskopisch zu untersuchen und einen Amingeruch festzustellen, nachdem das Vaginalsekret 10 % KOH ausgesetzt wurde. Das Protokoll wurde für alle 8 Einheiten der Familiengesundheitsstrategie standardisiert.

Anzeichen und Symptome

Als Anzeichen und Symptome galten die Merkmale des Vaginalausflusses, das Vorhandensein eines Vaginalgeruchs, vaginaler Juckreiz oder genitales Brennen, wie sie von den einzelnen Frauen und ihren Betreuern definiert wurden. Bei diesen Parametern herrschte ein überwältigender Konsens zwischen Patientin und Arzt.

Diagnosen

Die Diagnose einer vaginalen Candidose basierte auf dem Vorhandensein von Hefe-Blastosporen oder Pseudohyphen in Feuchtpräparaten. BV und intermediäre Vaginalflora wurden durch Gram-Färbung nach den Kriterien von Nugent et al. diagnostiziert, und aerobe Vaginitis wurde diagnostiziert, wenn Vaginalabstriche einen Mangel an Laktobazillen aufwiesen, positiv für Kokken oder grobe Bazillen waren, positiv für parabasale Epithelzellen und/oder positiv für vaginale Leukozyten. Mischinfektionen wurden als solche definiert, die sowohl für BV als auch für vaginale Candidose positiv waren. Das Vorhandensein von Leukozyten in einer Gram-Färbung bei Fehlen von Trichomonaden, Candidose, Leptothrix oder Merkmalen einer aeroben Vaginitis wurde als „andere abnorme Flora“ bezeichnet. Eine veränderte Vaginalflora wurde entweder als Flora definiert, in der keine Laktobazillen vorherrschten (z. B. BV, intermediäre Flora, aerobe Vaginitis), oder als Flora, die mikroskopisch positiv auf Candida-Arten reagierte. Alle gefärbten Objektträger wurden von erfahrenen Beobachtern der Medizinischen Hochschule Botucatu gelesen, die gegenüber den klinischen Daten verblindet waren. Das mögliche Vorhandensein von Trichomonas vaginalis wurde durch Nassmikroskopie untersucht; alle Proben waren negativ. Alle Probandinnen wurden routinemäßig auf Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae mittels Standardkulturen und Antigennachweisverfahren getestet und waren negativ.

Da die Studienteilnehmerinnen aus 8 verschiedenen Standorten stammten und an unterschiedlichen Orten entbunden hatten, waren keine Daten über den Ausgang der Schwangerschaft verfügbar.

Statistik

Die Daten wurden anhand von deskriptiven Tabellen der untersuchten Variablen analysiert, wobei die Prävalenz der Flora-Typen festgestellt wurde, und wurden in eine Datenbank eingegeben und mit SPSS (Version 12.0; SPSS Inc, Chicago, Ill., USA) und der Statistiksoftware R (Version 2.4.1; R Development Core Team) analysiert. Der exakte Test von Fisher und der χ2-Test wurden zur Analyse klassifizierter Daten und der Mann-Whitney-Test zur Analyse numerischer Daten verwendet. Odds Ratios (OR) und 95% CI wurden ebenfalls bestimmt. p < 0,05 wurde als signifikant angesehen.

Ergebnisse

In der Studienpopulation entsprachen 45,7% der Frauen unserer Definition einer anormalen Vaginalflora. Die Beziehung zwischen der Bezeichnung der Vaginalflora und den demografischen Merkmalen ist in Tabelle 1 dargestellt. Es gab keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Alter, ethnische Zugehörigkeit, Familienstand, Bildung, Parität oder Zeitpunkt der Probenentnahme zwischen Frauen mit normaler oder abnormaler Flora.

Die spezifische klinische Diagnose auf der Grundlage der Charakterisierung der Vaginalflora ist in Tabelle 2 dargestellt. BV wurde bei 21,6 % der Frauen diagnostiziert, eine vaginale Candidose lag bei 10,2 % vor, 5,2 % wiesen eine intermediäre Vaginalflora auf und 2,9 % hatten eine Flora, die der Diagnose einer aeroben Vaginitis entsprach.

Der Zusammenhang zwischen der klinischen Diagnose und dem Vorhandensein oder Fehlen von Symptomen ist in Tabelle 2 dargestellt. Interessanterweise waren mehr als die Hälfte der Frauen mit normaler Vaginalflora positiv für vaginale Symptome (57,1 %). Mit Ausnahme der Frauen mit Vaginalcandidose war dieser Prozentsatz ähnlich hoch wie der Prozentsatz der Frauen mit abnormaler Vaginalflora, die ebenfalls Symptome aufwiesen. Von den Frauen mit Candidose waren 92,0 % symptomatisch (p = 0,0006 gegenüber normaler Flora).

Der Zusammenhang zwischen spezifischen Anzeichen und Symptomen und Merkmalen der Vaginalflora ist in Tabelle 3 dargestellt. Pruritus war stark mit der Diagnose einer vaginalen Candidose assoziiert (p < 0,0001 vs. Normalflora oder BV-Flora). Ein vaginaler Geruch war bei Frauen mit BV häufiger als bei Frauen mit normaler Flora (p = 0,0026); sein Auftreten unterschied sich jedoch nicht signifikant von dem bei Frauen mit vaginaler Candidose (p = 0,609). Die spezifischen Merkmale des Geruchs wurden nicht erfasst. Das Vorhandensein, die Konsistenz oder die Farbe des Vaginalausflusses unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Gruppen oder zwischen Frauen mit normaler oder abnormaler Flora.

Diskussion

In unserer schwangeren Population mit geringem Risiko in einer kleinen ländlichen Stadt in Brasilien wies fast die Hälfte der 245 getesteten Frauen eine Vaginalflora auf, die nach den derzeitigen Standards als abnormal gelten würde. Die häufigste Art abnormaler Flora entsprach der klinischen Diagnose von BV, gefolgt von einer Flora, die für eine vaginale Candidose charakteristisch ist. Während es in einigen Fällen geringe quantitative Abweichungen zwischen bestimmten Floratypen oder klinischen Diagnosen und einzelnen Symptomen gab, war es offensichtlich, dass das Auftreten spezifischer Symptome sowohl bei Frauen mit demselben Floramuster als auch bei Frauen mit normaler und abnormaler Flora variierte. Die Prävalenz von 45,7 % einer veränderten Vaginalflora, die in dieser Population schwangerer Frauen beobachtet wurde, die an der Familiengesundheitsstrategie der Grundversorgungsdienste teilnahmen, ähnelte der Prävalenz, die in einer anderen brasilianischen Schwangerschaftsstudie beobachtet wurde. BV war die häufigste Infektion in unserer Studie, die bei 21,6 % der schwangeren Frauen vorlag. Die BV-Nachweisrate schwankt Berichten zufolge zwischen 9 und 28 %. In einer kürzlich in den USA durchgeführten Studie wurde BV bei 16,2 % von 13 357 schwangeren Frauen festgestellt, eine ähnliche Häufigkeit wie in unserer Population. Das Auftreten einer intermediären Vaginalflora in unserer Studie (5,2 %) war ähnlich wie bei brasilianischen Frauen beschrieben. Der Prozentsatz der Frauen in unserer Studie mit normaler Vaginalflora, die als positiv für klinische Anzeichen oder Symptome identifiziert wurden (57,1 %), unterschied sich nicht von dem der symptomatischen Frauen mit BV (66,0 %), intermediärer Flora (69,2 %) oder aerober Vaginitis (42,9 %). Dies lässt darauf schließen, dass ein hoher Prozentsatz gesunder schwangerer Frauen vaginale Merkmale aufweist, die fälschlicherweise als abnormal eingestuft werden können. Daraus schließen wir, dass in dieser Population Unterschiede in der Vaginalflora und das Vorhandensein oder Fehlen von Vaginalsymptomen höchstwahrscheinlich normale Variationen und wahrscheinlich nicht pathologisch sind. Weitere Studien, bei denen anspruchsvollere Genamplifikationstechniken zum Einsatz kommen, sind erforderlich, um das Vorhandensein geringer Mengen von T. vaginalis oder anderer potenzieller Krankheitserreger, die zu einer falschen Klassifizierung einiger Probanden geführt haben könnten, vollständig auszuschließen.

Weitere Faktoren haben zweifellos Einfluss darauf, ob bestimmte Veränderungen im vaginalen Ökosystem zu nachteiligen Folgen führen oder nicht. Individuelle Diskrepanzen im Ausmaß und in der Richtung der Immunreaktion des Wirts auf bestimmte Mikroorganismen, die auf genetische Variationen zurückzuführen sind, bestimmen in hohem Maße die Folgen mikrobieller Veränderungen in der Vagina. In ähnlicher Weise kann BV während der Schwangerschaft nur für eine Untergruppe von Frauen mit veränderten Immuneigenschaften ein Problem darstellen.

Der Prozentsatz der Frauen mit veränderter Vaginalflora unterschied sich nicht nach ethnischer Zugehörigkeit, Familienstand, Bildung, Parität oder Trimester, in dem die Probe genommen wurde. Während die Mehrheit der Frauen sich selbst als weiß einstufte, ist die Abstammung der Menschen in Brasilien bekanntermaßen sehr heterogen. Dies und die geringe Zahl nicht-weißer Frauen könnte das beobachtete Fehlen ethnischer Unterschiede bei den Prozentsätzen der Frauen mit abnormaler Flora erklären. Das Fehlen von Heterogenität bei anderen Variablen deutet darauf hin, dass die Merkmale der Vaginalflora in der Studienpopulation bei allen Frauen in dieser Region relativ konstant sind.

Wir sind uns natürlich bewusst, dass Screening und Behandlung auf BV in unselektierten Populationen in einigen Studien gezeigt haben, dass sie die Frühgeburtenrate wirksam reduzieren. In unserer Studie war die Gesamtzahl der Probanden mit BV oder mit einer anderen spezifischen klinischen Diagnose gering, und wir haben keine Daten zu den Schwangerschaftsergebnissen; daher bleibt die Debatte darüber, ob alle schwangeren Frauen, unabhängig vom Vorhandensein oder Fehlen spezifischer Symptome, auf BV untersucht und behandelt werden sollten, ungeklärt. Die vorliegende Studie trägt jedoch zu dieser Debatte bei, indem sie zeigt, dass Variationen der Vaginalflora, die mit einer klinischen Diagnose von BV, intermediärer Vaginalflora oder vaginaler Candidose vereinbar sind, bei schwangeren Frauen mit geringem Risiko häufig auftreten können und mit nichtpathologischen normalen Floravariationen vereinbar sind.

Autoren-Kontakte

Details zum Artikel / zur Veröffentlichung

Copyright / Arzneimitteldosierung / Haftungsausschluss

Copyright: Alle Rechte vorbehalten. Kein Teil dieser Publikation darf ohne schriftliche Genehmigung des Herausgebers in andere Sprachen übersetzt, vervielfältigt oder in irgendeiner Form oder mit irgendwelchen Mitteln, elektronisch oder mechanisch, einschließlich Fotokopieren, Aufzeichnen, Mikrokopieren oder durch ein Informationsspeicher- und -abrufsystem, verwendet werden.
Dosierung von Medikamenten: Die Autoren und der Verlag haben alle Anstrengungen unternommen, um sicherzustellen, dass die Auswahl und Dosierung der Medikamente in diesem Text den aktuellen Empfehlungen und der Praxis zum Zeitpunkt der Veröffentlichung entsprechen. In Anbetracht der laufenden Forschung, der Änderungen staatlicher Vorschriften und des ständigen Informationsflusses in Bezug auf Arzneimitteltherapie und Arzneimittelreaktionen wird der Leser jedoch dringend gebeten, die Packungsbeilage jedes Arzneimittels auf Änderungen der Indikationen und Dosierungen sowie auf zusätzliche Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen zu überprüfen. Dies ist besonders wichtig, wenn es sich bei dem empfohlenen Mittel um ein neues und/oder selten verwendetes Medikament handelt.
Haftungsausschluss: Die in dieser Veröffentlichung enthaltenen Aussagen, Meinungen und Daten sind ausschließlich die der einzelnen Autoren und Mitwirkenden und nicht die der Herausgeber und des/der Redakteure(s). Das Erscheinen von Anzeigen oder/und Produkthinweisen in der Publikation stellt keine Garantie, Befürwortung oder Genehmigung der beworbenen Produkte oder Dienstleistungen oder ihrer Wirksamkeit, Qualität oder Sicherheit dar. Der Herausgeber und die Redaktion(en) lehnen jede Verantwortung für Personen- oder Sachschäden ab, die sich aus Ideen, Methoden, Anweisungen oder Produkten ergeben, auf die im Inhalt oder in den Anzeigen Bezug genommen wird.