Dostęp do opieki zdrowotnej

—

Kwestia dostępu zajmuje ciekawą pozycję w złożonym etosie opieki zdrowotnej. Z jednej strony wydawałoby się, że jest to najbardziej podstawowa kwestia etyczna, ponieważ jeśli ludzie nie mają dostępu do opieki, wszystkie inne problemy, o które martwią się świadczeniodawcy i etycy, są mniej lub bardziej nieistotne. Gdyby nie było pacjentów, niemożliwe byłoby zapewnienie opieki zdrowotnej, przynajmniej istotom ludzkim.

Z drugiej strony, pomimo wszystkich praw, które zostały poruszone (a w niektórych przypadkach stworzone) przez współczesną bioetykę – w tym, ale nie tylko, prawa do odmowy leczenia, prawa do świadomej zgody, prawa do ochrony jako ludzkiego obiektu badań oraz prawa do śmierci na własnych warunkach – żadne prawo dostępu do opieki nie zostało formalnie ustanowione. Nie ma o nim mowy w Deklaracji Niepodległości. Jego jedynym związkiem z Konstytucją USA jest orzeczenie Sądu Najwyższego z 1976 r. w sprawie Estelle v. Gamble, w którym stwierdzono, że celowa obojętność wobec poważnej choroby lub obrażeń więźnia ze strony funkcjonariuszy więziennych narusza Ósmą Poprawkę do Konstytucji zakazującą okrutnego i niezwykłego karania.

Dostęp nie jest uwzględniony w Kodeksie Norymberskim ani w Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka. Nawet często cytowana definicja zdrowia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), określona w preambule do jej konstytucji (1946), jako „stan pełnego fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu, a nie tylko brak choroby lub niedomagania” nie odnosi się konkretnie do kwestii dostępu, chociaż ta sama preambuła stwierdza, że „rozszerzenie na wszystkie narody korzyści płynących z wiedzy medycznej, psychologicznej i pokrewnej jest niezbędne do najpełniejszego osiągnięcia zdrowia.”

Prawdopodobnie najbliżej Stany Zjednoczone zbliżyły się do formalnego oświadczenia politycznego jest język w raporcie z 1983 roku Komisji Prezydenta do Badania Problemów Etycznych w Medycynie i Badań Biomedycznych i Behawioralnych. Komisja stwierdziła, że „społeczeństwo ma etyczny obowiązek zapewnienia wszystkim sprawiedliwego dostępu do opieki zdrowotnej” oraz że „sprawiedliwy dostęp do opieki wymaga, aby wszyscy obywatele byli w stanie zapewnić sobie odpowiedni poziom opieki bez nadmiernych obciążeń” (s. 4). Pomimo tych zaleceń, nie podjęto żadnych inicjatyw politycznych.

Ale zarówno w tradycji charytatywnej, jak i w polityce publicznej, istnieje historia domyślnego uznania, że chorzy i ranni powinni być w stanie uzyskać opiekę, której potrzebują. Większość głównych religii, w takim czy innym stopniu, przyjęła zapewnienie opieki jako posługi, zazwyczaj w formie szpitali. Większość krajów rozwiniętych (i niektóre inne) formalnie zobowiązały się do zapewnienia dostępu do opieki dla większości lub wszystkich swoich mieszkańców. Fundusze publiczne wspierają szpitale, domy opieki, kliniki i inne źródła opieki, a w niektórych krajach (Stany Zjednoczone i Australia są dobrymi przykładami) fundusze te są również wykorzystywane do subsydiowania ubezpieczenia, które jest zwykle publiczne, ale czasami prywatne.

W Stanach Zjednoczonych prawo federalne wymaga, aby każda osoba szukająca opieki w szpitalnym oddziale ratunkowym musi otrzymać badanie i ocenę, a jeśli osoba ta jest w poważnym stopniu zagrożona śmiercią lub ciężkim osłabieniem, lub jest kobietą w ciąży podczas porodu, szpital nie może przenieść tego pacjenta, chyba że jest to klinicznie konieczne. Wiele stanów ma podobne prawa. Istnieją również kary cywilne dla świadczeniodawców, którzy zostali uznani za odmawiających opieki, jeśli potrzeba była poważna (a czasem nawet jeśli nie była). Ponadto badania opinii publicznej przeprowadzone przez wiele organizacji zajmujących się badaniem opinii publicznej wykazały, że większość Amerykanów popiera powszechny dostęp do potrzebnej opieki, nawet jeśli definicje tego, co to oznacza, znacznie się różnią.

W XX wieku Stany Zjednoczone przyjęły również ustawy zapewniające publiczne finansowanie wielu usług opieki zdrowotnej dla osób po sześćdziesiątym piątym roku życia lub starszych (Medicare); dla niektórych ubogich, w tym niektórych kobiet w ciąży i małych dzieci oraz osób niepełnosprawnych (Medicaid); oraz dla innych dzieci o niskich dochodach (State Children’s Health Insurance Program). Wiele państw uchwaliło również programy dotujące opiekę nad osobami o niskich dochodach.

Philosophy Versus Practice

Despite zarówno retoryka, jak i prawo, dostęp do opieki jest prawie powszechny w Stanach Zjednoczonych. Aby być sprawiedliwym, dostęp do opieki jest niewątpliwie zagrożony, w takim czy innym stopniu, w każdym narodzie na ziemi, z powodu braku obiektów, trudnego terenu, słabego transportu, ubóstwa, pogody i innych czynników. Stany Zjednoczone nie są wyjątkiem.

Jednakże, co najmniej trzy czynniki sprawiają, że Stany Zjednoczone są wyjątkowe w odniesieniu do dostępu. Po pierwsze, w przeciwieństwie do innych rozwiniętych narodów, ich rząd federalny nigdy nie podjął politycznego zobowiązania do powszechnego dostępu. Po drugie, kluczem do dostępu, ogólnie rzecz biorąc, jest ubezpieczenie – i z nielicznymi wyjątkami, zapewnienie i nabycie ubezpieczenia jest dobrowolne ze strony pracodawców i osób prywatnych. Po trzecie, nie ma politycznego ani społecznego konsensusu, że dostęp do opieki powinien być prawem.

Najbardziej oczywistym dowodem wynikających z tego problemów z dostępem jest to, że znaczna część populacji nie ma pokrycia. W 2001 roku (ostatni rok, dla którego dostępne były kompletne dane), 16 procent Amerykanów nie będących w podeszłym wieku było nieubezpieczonych; stanowi to 40,9 milionów ludzi (U.S. Bureau of the Census, 2002b). Wśród nich było 8,5 miliona dzieci poniżej osiemnastego roku życia i 272 000 osób powyżej sześćdziesiątego piątego roku życia. Co więcej, członkowie grup mniejszościowych byli znacznie bardziej narażeni na brak pokrycia: Chociaż 13,6 procent białych było nieubezpieczonych, 19 procent Afroamerykanów i 33,2 procent Latynosów było nieubezpieczonych (U.S. Bureau of the Census, 2002a).

Były również znaczne różnice w stawce braku pokrycia wśród stanów, od 23,5 procent w Teksasie i 20,7 procent w Nowym Meksyku do 7.5 procent w Iowa i 7,7 procent w Rhode Island i Wisconsin (U.S. Bureau of the Census, 2002c).

Często argumentuje się, że pokrycie nie jest równoważne z opieką, i że chociaż może być mniej wygodne i prawdopodobnie pochłonie więcej czasu, nieubezpieczeni są zazwyczaj w stanie uzyskać opiekę, kiedy jej potrzebują. Niektórzy zwolennicy tego stanowiska powołują się na system szpitali publicznych, prowadzonych przez hrabstwa i miasta, a czasami przez stany, a nawet rząd federalny; na prawny obowiązek szpitali niepublicznych do leczenia ciężko chorych i rannych; oraz na setki (jeśli nie tysiące) dotowanych klinik, publicznych i prywatnych. Miliony ludzi otrzymują opiekę za pośrednictwem tych dróg każdego roku.

Jednakże sieć szpitali publicznych skurczyła się w ostatnich latach, a często te, które pozostały, są poważnie nadwyrężone finansowo, co prowadzi do długiego czasu oczekiwania i opóźnień w opiece prewencyjnej i nie-nagłych wypadkach. Szpitale dobrowolne i nastawione na zysk różnią się znacznie pod względem tego, jak wiele bezpłatnej opieki mogą zapewnić, a wiele z nich ogranicza swoje działania poza wymaganiami prawa. I chociaż kliniki często zapewniają doskonałą i terminową opiekę podstawową, nie są w stanie zaoferować technologii i opieki specjalistycznej, które są dostępne w szpitalach.

Szukając zbadać zasadność argumentu, że pokrycie nie określa dostępu, w 1999 roku Instytut Medycyny Narodowej Akademii Nauk podjął badanie wzajemnych powiązań pokrycia, dostępu i stanu zdrowia; wyniki zostały opublikowane w maju 2002 roku. W raporcie oszacowano, że 18 000 lub więcej osób umiera przedwcześnie każdego roku z powodu braku pokrycia i wynikającego z niego braku opieki.

Raport zakończył się następującą konkluzją: „Jako społeczeństwo, od czasu wprowadzenia Medicare i Medicaid ponad trzy i pół dekady temu, tolerowaliśmy znaczne populacje osób nieubezpieczonych jako pozostałość pokrycia opartego na zatrudnieniu i pokrycia publicznego. Niezależnie od tego, czy jest to zamierzone czy domyślne, konsekwencje naszych wyborów politycznych stają się coraz bardziej widoczne i nie można ich ignorować” (Institute of Medicine, s. 15-16). Ale Stany Zjednoczone wielokrotnie pokazały, że w większości przypadków mogą i będą je ignorować, przynajmniej w kwestii polityki. W rzeczywistości, nawet gdy istniała powszechna świadomość kryzysu zasięgu ze strony decydentów w późnych latach 90-tych, jak również nadwyżka budżetu federalnego, skupili większość swoich wysiłków na poprawie dostępu do opieki dla członków organizacji utrzymania zdrowia – którzy byli już ubezpieczeni.

Kwestie etyczne

Decyzje polityczne (lub ich brak) nie występują w próżni; zawsze istnieją filozofie przewodnie w pracy. A w odniesieniu do dostępu, kwestie filozoficzne i etyczne są niezwykle złożone. Należą do nich:

• Czy istnieje prawo dostępu do opieki?
• Do czego dana osoba powinna mieć dostęp?
• Czy powinien istnieć standard zasługi lub zasługiwania?
• Czy dwa lub więcej poziomów opieki jest do przyjęcia?
• Jeśli musi być odmowa lub szkoda, do kogo powinna się odnosić?

PRAWO DOSTĘPU. Praktycznie wszystkie prawa, których pacjenci i rodziny mogą się domagać, przynajmniej na początku XXI wieku, mają charakter indywidualny i dotyczą ochrony i honorowania decyzji jednej osoby (lub jednej rodziny). Idea prawa dostępu do opieki obejmuje o wiele więcej niż to. Aby takie prawo zostało uznane, muszą się na nie zgodzić pacjenci, społeczeństwo, świadczeniodawcy i ten, kto zapłaci za świadczoną opiekę. Ponadto, przynajmniej w opiece zdrowotnej, nie wydaje się, aby istniało wiele endemicznych, powszechnie popieranych praw, które miałyby tak głębokie konsekwencje, jak te, które pociągałoby za sobą prawo do opieki zdrowotnej. Nagłe uwłaszczenie ponad 40 milionów ludzi miałoby głębokie konsekwencje dla systemu opieki zdrowotnej jako całości – i dla społeczeństwa jako całości, jeśli publiczne pieniądze miałyby sfinansować to uwłaszczenie, co prawdopodobnie miałoby miejsce.

Nie da się jednoznacznie stwierdzić, że prawa istnieją, jeśli nie uzna się ich istnienia i nie będą honorowane w praktyce. Amerykanie mogą mieć prawo do „życia, wolności i dążenia do szczęścia”, ale jeśli nie zostaną stworzone warunki, które pozwolą na urzeczywistnienie tych praw, będą one tylko abstrakcją. Nawet ogólny religijny i moralny konsensus, że ludzie powinni mieć możliwość uzyskania potrzebnej im opieki, nie stanowi prawa, jeśli ten dostęp nie jest faktycznie obecny. Tak więc, jako kwestia praktyczna, istnieje niewiele dowodów na to, że istnieje ogólne prawo dostępu do opieki. Można natomiast stwierdzić, że osoba poważnie zagrożona bezpośrednią lub bliską śmiercią lub kobieta, która jest w trakcie porodu, ma prawo dostępu do opieki, ponieważ zarówno powszechny konsensus, jak i obecność prawa i kar tak stanowią. Żadne ogólne prawo dostępu nie istnieje poza moralną pożądliwością; jeśli dostęp jest przyznany, jest to w dużej mierze akt dobrowolny.

DO CZEGO OSOBA POWINNA MIEĆ DOSTĘP? Ogólna abstrakcja prawa dostępu staje się bardziej realna, gdy pojawia się pytanie, do czego dana osoba powinna mieć dostęp. Standardem etycznym jest tu zazwyczaj konieczność – to znaczy, że dana osoba powinna być w stanie uzyskać opiekę, której potrzebuje. Jeśli chodzi o to, co stanowi konieczność, istnieją pewne ogólne ustalenia: Chirurgia czysto kosmetyczna prawie nigdy nie jest konieczna, natomiast leczenie poważnej rany postrzałowej jest prawie zawsze konieczne.

W tym momencie jednak wszelki dalszy konsensus wyparowuje, ponieważ standard staje się prawie całkowicie subiektywny. Wiele usług, od zmniejszenia piersi (lub powiększenia) do chiropraktyki do akupunktury do prewencyjnej kolonoskopii, są postrzegane jako niezbędne dla jednego i jako fraszki dla innego. Ci, którzy świadczą te usługi wierzą (lub przynajmniej wyznają, że wierzą), że są one niezbędne dla dobrego zdrowia; ci, którzy ich poszukują, wierzą w to samo. Ci, którzy za nie płacą (jeśli nie są pacjentami) i ci, którzy ich nie szukają, mają odmienne zdanie. Trudności, jakie stan Oregon napotkał, gdy starał się (z powodzeniem) ograniczyć zakres usług objętych programem Medicaid, świadczą o tym.

Jest jednak możliwe, że można osiągnąć etycznie akceptowalny konsensus w zakresie tego, do czego dana osoba powinna mieć dostęp, jeśli spełniałby on cztery wymogi: Po pierwsze, że zadowoliłby większość ludzi, co jest konieczne w demokracji; po drugie, że usługi uznane za konieczne były postrzegane jako takie przez obiektywnych ekspertów; po trzecie, że ludzie, których najprawdopodobniej to dotknie, byli częścią procesu podejmowania decyzji; i po czwarte, że jakaś forma wyjątku była przewidziana w nietypowych przypadkach (na przykład, nawet jeśli przeszczepy organów byłyby ograniczone do jednego dla każdego pacjenta, ponowny przeszczep mógłby być dozwolony, jeśli organ dawcy okazał się niezdatny do użytku lub operacja została przeprowadzona nieudolnie i jeśli istniała rozsądna możliwość sukcesu). Przeszkody na drodze do takiego konsensusu są w dużej mierze natury finansowej i politycznej, a nie etycznej.

Czy powinien istnieć STANDARD ZASŁUGI LUB ZASŁUGI? Jednym z najbardziej rozpowszechnionych sposobów alokacji zasobów jest zasada zasług, jedna z sześciu zasad sprawiedliwości społecznej często stosowanych w opiece zdrowotnej (Fox, Swazey i Cameron, 1984). Ta merytarna zasada była stosowana w tak różnych sytuacjach, jak przydzielanie aparatów do dializy nerek, gdy było ich mało, określanie uprawnień do Medicaid czy ustalanie cen ubezpieczeń zdrowotnych. Argumentowano, że dostęp do opieki powinien być regulowany tą samą zasadą, to znaczy, że ci, którzy nie pracują na życie z wyboru, lub którzy praktykują złe nawyki zdrowotne, lub którzy prowadzą społecznie nieodpowiedzialne życie, nie powinni mieć dostępu do opieki, a przynajmniej nie takiego samego dostępu, na jaki zasługują bardziej zasługujące jednostki. Z pewnością zasada ta została zastosowana w innych miejscach amerykańskiej polityki społecznej i praktyki, zwłaszcza w tym, co potocznie nazywa się systemem opieki społecznej.

Problem jest tu potrójny. Po pierwsze, jeśli celem, do którego się dąży, jest powszechny dostęp do pewnego poziomu opieki, to istotą tego celu jest powszechność. Określanie kwalifikacji jednostek do dostępu na podstawie jakichkolwiek kryteriów, nieważne jak przekonywujących, neguje podstawową zasadę. Niezależnie od tego, jak odrażające dla społeczeństwa są niektóre jednostki – skazani masowi mordercy (którzy, jak wspomniano wcześniej, mają prawne prawo dostępu, jakkolwiek słabo honorowane), pedofile, terroryści, otyli uzależnieni od fast-foodów, palacze – ich włączenie jest konieczne, jeśli ma istnieć powszechność. Z drugiej strony, jeśli systemowi pozwoli się na selektywność na podstawie kryteriów merytarnych, historia sugeruje, że jest całkiem prawdopodobne, iż ci sami ludzie wykluczeni w starym systemie będą wykluczeni w nowym, a wielu z nich będzie prawdopodobnie biednych, bezsilnych i nie-białych.

Po drugie, co stanowi zasługę? W debatach na temat polityki publicznej wiele mówi się o tym, że pieniądze z podatków są wykorzystywane do subsydiowania tych, którzy na to nie zasługują, ponieważ nie pracują. Jednak odejście z pracy w celu wychowania dziecka jest uważane za całkowicie dopuszczalne, jeśli rodzina ma środki finansowe. Kojarzenie mniejszości rasowych i etnicznych z opieką społeczną (a ponieważ te dwa programy były do niedawna powiązane z Medicaid) doprowadziło do rozpowszechnienia stereotypowego przekonania, że osoby nie będące białymi mniej zasługują na pomoc publiczną. Ogólnie rzecz biorąc, społeczeństwo potępia otyłość, używanie wyrobów tytoniowych, nadużywanie alkoholu, zażywanie nielegalnych narkotyków i brak ruchu. Jednak kontuzje spowodowane ćwiczeniami, stres spowodowany przepracowaniem, nadużywanie leków na receptę i anoreksja są usprawiedliwiane, a ubezpieczenie zazwyczaj płaci za leczenie.

Niezwykle trudno jest ustanowić standard etyczny, który będzie powszechnie akceptowany, gdy kryteria wydają się przypadkowe, lub, co gorsza, gdy kryteria wydają się być zgodne z wzorcem dyskryminacji rasowej, płciowej, wiekowej lub dochodowej. Niemniej jednak, te wzorce są widoczne w tworzeniu innych polityk społecznych, a zatem można się ich spodziewać w opiece zdrowotnej.

Po trzecie, ponieważ dostęp do opieki wydaje się mieć bezpośredni wpływ na długowieczność, odmowa opieki w oparciu o obecny charakter i zachowanie osoby może skutecznie zaprzeczyć możliwości odkupienia, pojęcie, które jest ważne w większości myśli etycznej. Gdyby społeczeństwo odmawiało dostępu do opieki na podstawie nieodpowiedzialnego zachowania, miliony młodych ludzi poniżej trzydziestego roku życia prawdopodobnie nie miałyby do niej dostępu. Gdyby społeczeństwo odmawiało dostępu do opieki na podstawie złych nawyków zdrowotnych, wielu ludzi, którzy zmienili swoje zachowanie po kłopotach zdrowotnych, nigdy nie miałoby takiej możliwości. I, jakkolwiek niefortunne jest stosowanie tego kryterium, są tacy, którzy urodzili się w ubóstwie i odnieśli sukces, którzy być może nie żyliby wystarczająco długo, by zmienić swoje życie, gdyby nie mieli dostępu (jeśli go mieli). Standard, który odrzuca możliwość odkupienia, wydaje się niezwykle surowy.

CZY DWA LUB WIĘCEJ POZIOMÓW OPIEKI JEST DOPUSZCZALNYCH? Częścią debaty na temat dostępu i tego, do czego powinno się mieć dostęp, jest pytanie, czy jeden standard opieki powinien być stosowany wobec wszystkich pacjentów, czy też powinno się dopuścić różne poziomy opieki, w dużej mierze określane na podstawie dochodów i lokalizacji.

Na przykład, czy ktoś mieszkający w odległej części Alaski powinien oczekiwać takiego samego dostępu, jak ktoś mieszkający przecznicę od renomowanego szpitala naukowego? Bardziej zasadnicze jest pytanie, czy osoba o znacznych środkach powinna być w stanie kupić pokrycie lub usługi, które nie są fiskalnie dostępne dla większości innych, lub odwrotnie, czy ktoś, kto nie jest w stanie zapłacić za pokrycie lub opiekę, powinien otrzymać te same usługi, za które inni muszą płacić, bezpośrednio lub pośrednio.

Istnieją zarówno filozoficzne, jak i praktyczne odpowiedzi. Filozoficzne odpowiedzi są ostro podzielone. Z jednej strony, ci, którzy wierzą, że opieka zdrowotna jest wspólnym dobrem publicznym, które należy do każdego, argumentowaliby, że jeden standard musi mieć zastosowanie do wszystkich, aby zachować zarówno jakość opieki, jak i równość szans. Jak powiedział były amerykański chirurg generalny David Satcher w 1999 roku, „zasady bioetyczne wymagają jednego standardu zdrowia dla wszystkich Amerykanów” (Friedman, s.5). Rzeczywiście, naród kanadyjski zadał sobie wiele trudu, w polityce i praktyce, aby zapewnić taki standard, odmawiając zezwolenia prywatnemu ubezpieczeniu na pokrycie jakiejkolwiek usługi, która jest również objęta narodowym programem zdrowotnym. Z drugiej strony, w społeczeństwie rynkowo-kapitałowym, takim jak Stany Zjednoczone, posiadanie większej ilości pieniędzy zazwyczaj oznacza, że można kupić więcej lub lepiej – większy dom, lepszy samochód, wykwintne jedzenie. Jest to część powodu, dla którego dąży się do bogactwa. Dlaczego ta zasada nie miałaby dotyczyć opieki zdrowotnej? Jeśli ktoś chce kupić bardziej wystawne ubezpieczenie, lub więcej osobistej opieki zdrowotnej uwagi, lub usług, które nie są dostępne dla osób o niższych dochodach, dlaczego należy odmówić?

Oba argumenty mają zasługi. Być może środkowy grunt można znaleźć w kompromisie i rzeczywistości. Kompromis polega na tym, że poziomy opieki mogą istnieć tak długo, jak dolny poziom oferuje akceptowalny dostęp, jakość i wyniki – kryterium, którego amerykański system opieki zdrowotnej do tej pory nie spełnił. W rzeczywistości poziomy opieki istnieją w każdym systemie opieki zdrowotnej na ziemi, w tym w Kanadzie i Wielkiej Brytanii, ze względu na istnienie sektora prywatnego gotowego spełnić żądania tych, którzy są gotowi zapłacić więcej, oraz ze względu na istnienie krajowego i międzynarodowego transportu lotniczego.

Najczystszy standard etyczny wymagałby absolutnej równości dostępu, możliwości i opieki. Jednak żaden naród na ziemi nie był w stanie tego osiągnąć. Nie znaczy to, że standard ten należy porzucić, ale raczej, że miarą powinno być to, jak blisko społeczeństwo zbliża się do spełnienia tego standardu i jakie są konsekwencje, gdy tego nie robi. Brak dostępu do dodatkowych usług zdrowotnych może nie być szkodliwy z klinicznego czy etycznego punktu widzenia, zwłaszcza w świetle zagrożeń, jakie niosą ze sobą zakażenia szpitalne, niedostateczna obsada pielęgniarska i opieka poniżej standardów. Brak dostępu do rozpaczliwie potrzebnej opieki, oparty na zdolności do płacenia, nie jest etycznie akceptowalny. Problemy, jak to zwykle bywa w etyce, leżą w szarej strefie pomiędzy tymi dwoma ekstremami.

„Dwa poziomy usług opieki zdrowotnej będą z prawa istnieć: te świadczone w ramach minimalnej gwarancji społecznej dla wszystkich i te świadczone dodatkowo przez fundusze tych z przewagą w loterii społecznej, którzy są zainteresowani inwestowaniem tych zasobów w opiekę zdrowotną”, argumentuje H. Tristram Engelhardt (Engelhart, s. 69). Inni się z tym nie zgodzą, twierdząc, że bogactwo nie powinno być w stanie kupić zdrowia, gdy odmawia się go innym. Ale czy istnieją one z prawa, przez politykę, lub przez przypadek, szczeble istnieją, a etyczny imperatyw jest chronić tych na dole, a nie angażować się w bezowocne wysiłki, aby ograniczyć tych na górze.

JEŚLI MUSI BYĆ ODMOWA LUB SZKODA, DO KOGO POWINNO TO ZASTOSOWAĆ? W odniesieniu do tego pytania pouczające jest rozważenie, kto jest krzywdzony lub komu odmawia się w ramach systemu na początku XXI wieku: nieubezpieczeni, zwłaszcza nieubezpieczeni ubodzy; pacjenci z pewnymi diagnozami, takimi jak AIDS; mniejszości rasowe i etniczne; przewlekle chorzy; i, w niektórych przypadkach, umierający (czy w tym przypadku szkoda pochodzi z nadmiernego leczenia lub niedoleczenia). Tradycyjnie w społeczeństwie amerykańskim ci, którzy mają mniej władzy i pieniędzy, są bardziej narażeni, ponieważ bycie biednym, bezsilnym lub politycznie nieistotnym jest równoznaczne z porażką, a jak napisał Roger Evans: „Podczas gdy życie nieubezpieczonych jest wyraźnie mniej warte niż życie ubezpieczonych, ich trudna sytuacja odzwierciedla niechęć naszego systemu społeczno-politycznego do nagradzania porażki” (Evans, s. 17). Pytanie brzmi, czy takie niepowodzenie powinno być karane odmową dostępu do opieki.

Istnieje powód, dla którego tak wiele innych społeczeństw zobowiązało się do powszechnego dostępu do opieki, bez względu na to, jak niedoskonałe są ich wysiłki w celu jego wdrożenia. To zobowiązanie jest zakorzenione w ideale komunitarnym, nakazie etycznym, który mówi, że każdy jest zaangażowany w to, co się dzieje i każdy jest równie podatny na konsekwencje. Nie jest to oparte jedynie na teoretycznych ideałach – jakkolwiek pociągające by one nie były – ale także na praktycznych aspektach: Jeśli tylko niektóre osoby są chronione, to niektóre osoby są bardziej zagrożone niż inne, chociaż poziom ryzyka może się bardzo szybko zmienić. Jeśli wszyscy są chronieni, to albo nikt nie jest zagrożony, albo wszyscy są. Siła celu, którą takie rozwiązanie stwarza, prowadzi do silniejszego zaangażowania w sprawę dostępu, ponieważ dotyczy ona wszystkich. Jak napisał nieżyjący już kardynał Joseph Bernadin: „Najlepiej jest umiejscowić potrzebę reformy opieki zdrowotnej w kontekście dobra wspólnego – tej kombinacji warunków duchowych, doczesnych i materialnych potrzebnych, aby każda osoba miała możliwość pełnego ludzkiego rozwoju” (Bernadin, s. 65).

Wniosek

Jako kwestia etyczna, dostęp do opieki nadal będzie stanowił wyzwanie, nie tyle ze względu na swoje zalety, co ze względu na niezdolność Stanów Zjednoczonych do podjęcia działań w odpowiedzi na to wyzwanie. Norman Daniels napisał: „Jeśli rażące nierówności w dostępie w Stanach Zjednoczonych są uzasadnione, to musi być tak dlatego, że akceptowalne ogólne zasady moralne zapewniają im uzasadnienie” (str. 4). Żadne takie zasady nie dostarczają takiego uzasadnienia, przynajmniej jeśli chodzi o odmowę wszelkiej, poza najbardziej krytycznie potrzebną, opieki, która często jest świadczona połowicznie. Tak więc nie ma moralnego ani etycznego uzasadnienia dla ciągłego odmawiania dostępu do opieki, zamierzonego lub nie. Wobec braku jakiejkolwiek etycznej obrony tej ciągłej odmowy, wyjaśnienia należy szukać w braku woli politycznej i społecznej – i w niepowodzeniu znalezienia wykonalnego ideału wspólnotowości w wysoce indywidualistycznym społeczeństwie.

emily friedman

Zobacz także: Healthcare Systems; Health Insurance; HealthPolicy in the United States; Hospital, Modern History of; Human Rights; Immigration, Ethical and Health Issues of; International Health; Justice; Medicaid; Medicare

BIBLIOGRAFIA

Bernadin, Joseph Cardinal. 1999. Celebrating the Ministry of Healing: Joseph Cardinal Bernadin’s Reflections on Healthcare. St. Louis, MO: Catholic Health Association of the United States.

Daniels, Norman. 1985. Just Health Care. Cambridge, Eng.: Cambridge University Press.

Engelhardt, H. Tristram, Jr. 1984. „Shattuck Lecture-Allocating Scarce Medical Resources and the Availability of Organ Transplantation: Some Moral Presuppositions.” New England Journal of Medicine 311(1): 66-71.

Evans, Roger W. 1992. „Rationale for Rationing.” Health Management Quarterly 14(2): 14-17.

Estelle v. Gamble, 429 U.S. 97 (1976).

Friedman, Emily. 2002. „Separate and Unequal.” Health Forum Journal 45(5): 5.

Institute of Medicine. 2002. Opieka bez pokrycia: Too Little, Too Late. Washington, D.C.: National Academy Press.

Institute of Medicine. 2002. Coverage Matters: Ubezpieczenie i opieka zdrowotna. Washington, D.C.: National Academy Press.

President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. 1983. Securing Access to Health Care: The Ethical Implications of Differences in the Availability of Health Services, vol. I. Washington, D.C.: Author.

Konstytucja Światowej Organizacji Zdrowia, Preambuła. 1946.

ZASOBY INTERNETOWE

.