La exclusión del duelo fue eliminada del DSM-5 por dos razones principales: (1) nunca ha habido estudios clínicos adecuadamente controlados que demuestren que los síntomas depresivos mayores tras el duelo difieran en su naturaleza, curso o resultado de una depresión de igual gravedad en cualquier otro contexto, o de un trastorno depresivo mayor que aparezca «de la nada «2; y (2) la depresión mayor es un trastorno potencialmente letal, con una tasa global de suicidio de alrededor del 4%.3 Descalificar a un paciente de un diagnóstico de depresión mayor simplemente porque el cuadro clínico surge después de la muerte de un ser querido corre el riesgo de cerrar la puerta a un tratamiento que podría salvar la vida.
Es cierto que los «antiguos» criterios del DSM-IV proporcionaban un mecanismo para «anular» la exclusión por duelo; por ejemplo, si el paciente deprimido en duelo era psicótico, suicida, estaba preocupado por sentimientos de inutilidad o funcionaba muy mal en la vida diaria. Desgraciadamente, hay muchos pacientes en duelo cuyos síntomas depresivos son severos, pero que no «calificarían» para los criterios de exclusión del DSM-IV; por ejemplo, aquellos con una concentración profundamente deteriorada, pérdida de peso significativa o insomnio severo. Con las «reglas» del DSM-IV, estos pacientes afligidos probablemente no habrían recibido un diagnóstico de MDD ni habrían recibido el tratamiento adecuado. Los nuevos criterios del DSM-5 ya no supondrán el riesgo de apartar a estos pacientes del entorno de tratamiento de la salud mental.
Para estar seguros, el duelo ordinario no es un trastorno y no requiere tratamiento profesional, ni se debe poner ningún límite de tiempo arbitrario al duelo, ya sea después de la muerte de un ser querido o de cualquier otra pérdida trágica. En contra de muchas afirmaciones engañosas, el DSM-5 no impondrá un límite de tiempo al «duelo», una respuesta universal y generalmente adaptativa a la pérdida. El DSM-5 se limitará a garantizar que un subgrupo concreto de personas con MDD -aquellas que cumplen los criterios de duración de los síntomas en las primeras semanas tras la muerte de un ser querido- ya no será excluido del conjunto de pacientes con MDD.
La duración mínima de 2 semanas para diagnosticar el MDD se ha trasladado del DSM-IV al DSM-5. Sin duda, a veces es demasiado poco tiempo para permitir un diagnóstico seguro del MDD. Pero esto es así independientemente del «contexto» en el que se produzcan los síntomas depresivos, ya sea tras la muerte de un ser querido, la pérdida de la casa y el hogar, o en ausencia de cualquier precipitante claro. En los casos ambiguos, la historia previa de MDD de un paciente, o una fuerte historia familiar de depresión, puede ayudar a afianzar el diagnóstico. Y, por supuesto, el clínico prudente siempre tiene la opción de aplazar el diagnóstico de TDM durante una o dos semanas, para ver qué «trayectoria» sigue la depresión del paciente en duelo. Algunos pacientes mejorarán espontáneamente, mientras que otros sólo necesitarán una breve intervención de apoyo. Y nada en los criterios del DSM-5 para el MDD negará a los pacientes en duelo el amor y el apoyo de la familia, los amigos o el clero.
Además, en contra de los insistentes gritos de alarma de algunos, el «tratamiento» de la depresión tras el duelo no tiene por qué implicar medicación antidepresiva, excepto en los casos más graves. La psicoterapia por sí sola es adecuada en los casos leves y moderados, aunque es cierto que esta opción no está fácilmente disponible en nuestro disfuncional sistema de atención sanitaria, si es que «sistema» no es un término demasiado caritativo.4 Pero éste es un problema de la sociedad que requiere cambios profundos y estructurales en la forma en que prestamos la atención sanitaria; no es un problema que se resuelva jugando con nuestros criterios de diagnóstico para la depresión mayor.
El texto completo y definitivo del DSM-5 aún no ha aparecido. Mis colegas y yo esperamos que ayude a explicar las importantes y reconocibles diferencias entre el duelo no complicado («normal») y la depresión mayor. Por ejemplo, los afligidos con un duelo normal suelen experimentar una mezcla de tristeza y emociones más agradables, al rememorar los recuerdos del fallecido. La angustia y el dolor suelen experimentarse en «oleadas» o «punzadas», y no de forma continua, como suele ocurrir en la depresión mayor.5 La persona en duelo suele mantener la esperanza de que las cosas mejorarán, y es «consolable» con amor y apoyo. Por el contrario, el estado de ánimo del paciente clínicamente deprimido es casi uniformemente de pesadumbre, desesperación y desesperanza -casi todo el día, casi todos los días- y rara vez responde al consuelo.6
Es poco probable que la persona con un duelo moderado y sin complicaciones busque ayuda profesional o psiquiátrica, dentro de las primeras semanas después de la muerte de un ser querido. Por lo tanto, la afirmación tan extendida de que los clínicos que utilizan el DSM-5 declararán a una persona normalmente afligida como «enferma mental» después de sólo 2 semanas es exagerada y engañosa. Por el contrario, la persona afligida en la que se desarrolla un trastorno mental suele percibir que algo ha ido terriblemente mal, y puede entonces buscar ayuda profesional. Proporcionar un tratamiento eficaz para la depresión mayor de la persona en duelo puede, de hecho, ayudar a «elaborar» el propio duelo. De hecho, cuando los síntomas de la depresión mayor intervienen y no se tratan, la elaboración del duelo -y su integración en la vida- se hace aún más difícil.5
La línea que separa la salud de la enfermedad no siempre está clara, ni en psiquiatría ni en medicina general. En realidad, no encontramos a la Naturaleza «tallada en sus articulaciones», delimitando nítidamente la enfermedad de la salud. Somos nosotros los que debemos decidir con qué amplitud o estrechez definir la enfermedad y el trastorno, con el objetivo último de aliviar el sufrimiento y la incapacidad humanos.7 Siempre habrá un elemento de juicio clínico en la elaboración de nuestros diagnósticos, y debemos ver nuestros sistemas de diagnóstico con humildad. Además, la eliminación de la exclusión del duelo requerirá una mejor comunicación entre los psiquiatras y los médicos de atención primaria, que ahora proporcionan la mayor parte del tratamiento (tal como es) para los pacientes deprimidos.4 Tenemos que asegurarnos de que los médicos de atención primaria sean conscientes de que hay diferencias fundamentales entre el duelo y la depresión mayor – y que el duelo normal no debe ser «medicado». De hecho, todos debemos tener presente la enseñanza de Erich Fromm: «Evitarse la pena a toda costa sólo puede lograrse al precio de un desapego total, que excluye la capacidad de experimentar la felicidad»
1. Los psiquiatras adoptarán un nuevo enfoque en el duelo. National Public Radio. http://www.npr.org/2012/12/06/166682774/psychiatrists-to-take-new-approach-in-bereavement#commentBlock. Consultado el 11 de diciembre de 2012.
2. Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: The bereavement exclusion and DSM-5.
Depress Anxiety. 2012;29:425-443.
3. Coryell W, Young EA. Predictores clínicos de suicidio en el trastorno depresivo mayor primario. J Clin Psychiatry. 2005;66:412-417
4. Pies R. Antidepressants work, sort of-our system of care does not. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:101-104.
5. Zisook S, Shear K. Grief and bereavement: what psychiatrists need to know.
World Psychiatry. 2009;67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691160/. Consultado el 11 de diciembre de 2012.
6. Jamison KR. Nada era lo mismo. New York: Alfred A. Knopf; 2009.
7. Pies R. Toward A Concept of Instrumental Validity: Implications for Psychiatric Diagnosis. Diálogos en filosofía, ciencias mentales y neurológicas. http://www.crossingdialogues.com/Ms-D11-01.pdf. Consultado el 11 de diciembre de 2012.
Para más información sobre este tema, véase:
Pies R: Bereavement does not immunize the griefing person against major depression. http://www.geripal.org/2012/12/bereavement-does-not-immunize-grieving_4.html.
