Estimado editor,
Algunos pacientes con dolor de cuello crónico también sufren de dolor de cabeza occipital. También pueden estar incapacitados por mareos, náuseas, vómitos, ansiedad, fatiga, insomnio y dificultad de equilibrio . En voluntarios normales, el dolor de las articulaciones atlanto-occipitales (AO) puede remitirse al cuello y a la región occipital . Por lo tanto, el diagnóstico diferencial del dolor occipital debe incluir las articulaciones AO. Los bloqueos de la articulación AO proporcionan un medio objetivo para diagnosticar esta fuente de dolor.
Se ha detallado un enfoque posterior para los bloqueos de la articulación AO, pero teóricamente está sujeto a peligros. La tercera parte de la arteria vertebral emerge del foramen transversal de C1 para pasar medialmente por detrás de la masa lateral del atlas. En esta región, el curso de la arteria vertebral es variable y puede ser tortuoso, lo que supone un riesgo de penetración por parte de las agujas introducidas por un abordaje posterior. Por temor a las consecuencias catastróficas de dicha penetración, muchos especialistas en intervención de la columna vertebral han abandonado la realización de inyecciones en las altas cervicales. Describimos aquí un enfoque posterior alternativo para los bloqueos de la articulación AO que puede ayudar a aliviar algunas de las preocupaciones de seguridad asociadas con el método de inyección tradicional.
El paciente se coloca en posición prona con una cuña o almohada colocada bajo el esternón, con la cabeza girada hacia el lado ipsilateral y ligeramente flexionada. La ligera flexión de la cabeza ensancha la articulación AO posteriormente y mejora la visualización de la cara lateral posterior del cóndilo occipital. La rotación ipsilateral de la cabeza de aproximadamente 30 grados puede desplazar ligeramente la arteria vertebral a una ubicación más medial. Con el paciente en esta posición, la trayectoria óptima hacia la articulación AO es a lo largo de una vista oblicua dirigida al borde posterolateral del cóndilo occipital. En dicha vista, la apófisis articular superior de C1 forma una cavidad en forma de copa, y el borde superior de la copa forma una línea articular visible. Sin embargo, un punto de entrada más fiable es el aspecto posterolateral de la cápsula articular, que se dibuja hacia arriba, por encima del borde de la copa, sobre el borde posterolateral del cóndilo occipital.
Bajo la guía fluoroscópica del brazo C con una inclinación cefálica y oblicuidad contralateral, los cóndilos occipitales se visualizan fácilmente. La inclinación cefálica del arco en C sirve para evitar que la protuberancia occipital obstruya la trayectoria de la aguja, y la oblicuidad contralateral permite ver claramente el cóndilo occipital dentro del nasal. Utilizando una técnica aséptica, se puede hacer avanzar cuidadosamente una aguja espinal de calibre 25 hasta alcanzar la cara posterolateral del cóndilo occipital (Figura 1A). La profundidad y la posición de la aguja se evalúan obteniendo una vista lateral (Figura 1B). Para confirmar el acceso intraarticular y comprobar la inyección vascular, se obtiene un artrograma de la articulación C0-C1 inyectando 0,25-0,5 mL de material de contraste en la vista oblicua, con confirmación del flujo intraarticular en la vista lateral (Figura 2A y B). La angiografía de sustracción digital puede utilizarse como medida de seguridad adicional si hay preocupación por la inyección intravascular.
Imágenes de fluoroscopia del acceso articular atlanto-axial. (A) Vista oblicua contralateral con inclinación cefálica que muestra los puntos de referencia anatómicos y la aguja en posición. (B) Vista lateral que muestra una aguja de calibre 25 insertada en lo alto de la articulación.
Imágenes de fluoroscopia del acceso a la articulación atlanto-axial. (A) Vista oblicua contralateral con inclinación cefálica que muestra los puntos de referencia anatómicos y la aguja en posición. (B) Vista lateral mostrando una aguja de calibre 25 insertada en lo alto de la articulación.
Imágenes de fluoroscopia de una artrografía atlanto-axial. (A) Vista lateral. (B) Vista oblicua de 30 grados.
Imágenes de fluoroscopia de un artrograma atlanto-axial. (A) Vista lateral. (B) Vista oblicua de 30 grados.
Esta técnica difiere de la de Furman et al. y de la de Lee et al. en que añade la rotación lateral a la flexión del cuello. Se asemeja a la técnica de Dreyfuss et al. pero tiene al paciente en decúbito prono en lugar de en decúbito lateral. Las innovaciones más significativas de la presente técnica son que la rotación lateral desplaza la arteria vertebral medialmente, apuntar alto en el cóndilo occipital mantiene la aguja por encima de la ubicación típica de la arteria vertebral, y apuntar en el cóndilo occipital mantiene esta masa de hueso entre la aguja y la médula espinal.
Desde septiembre de 2016 hasta enero de 2017, hemos completado con éxito y de forma segura esta técnica alternativa en 10 pacientes, para un total de 20 articulaciones C0-C1. No ha habido complicaciones ni eventos adversos después del procedimiento.
Conflictos de intereses: CW, JM y ED no han declarado ningún conflicto de intereses.
Divulgación: CC es accionista y CMO de Regenerative Sciences, LLC, y propietario de la Clínica Centeno-Schultz.
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