Potilaan esittely
15-vuotias mies tuli klinikalle oikeassa käsivarressa olevan ihottuman vuoksi, joka oli ollut siellä 2-3 päivää ja joka oli kutiava. Hän oli auttanut ystäväänsä nurmikonhoidossa 3 päivää sitten. Uusia saippuoita, voiteita, pesuaineita tms. ei ollut käytetty. Aiemmasta sairaushistoriasta ilmeni nilkan nyrjähdys 2 vuotta aiemmin urheilun vuoksi. Asiaan liittyvä lääkärintarkastus osoitti terveen miehen, jolla oli oikean kyynärvarren sisäpuolella ~7 senttimetrin kokoinen alue, jossa oli kohonneita punaisia papuloita, jotka olivat yleensä hajanaisia, mutta jotkut olivat lineaarisia. Siellä oli erkaumia. Diagnoosi tehtiin kosketusihottumasta (mahdollisesti myrkkysumakasta). Potilasta ohjeistettiin kokeilemaan 0,5-prosenttista hydrokortisonivoidetta ja antihistamiinia helpotuksen saamiseksi.
Lääkärin päättäessä käyntiä äiti sanoi: ”Hänellä on ollut viime aikoina paljon ongelmia asioiden muistamisessa”. Äiti kertoi, että hänellä oli ollut ongelmia muistaa, missä vaatekappaleet olivat, milloin hänen piti tavata perhe ja palauttaa kotitehtävät. Tämä oli hänelle epätavallista, ja äiti sanoi, että näin oli tapahtunut viimeisten kolmen viikon ajan koulun alkamisesta lähtien. Kun häneltä kyseltiin lisää, hän oli aloittanut jalkapallokauden, soitti erityisessä bändiryhmässä ja kävi koulussa täydet opinnot sekä aloitti yhden syventävän luokan. Hän oli samaa mieltä siitä, että näin tapahtui, ja sanoi, että oli hieman vaikeaa hallita luokkahommia ja koulun ulkopuolisia aktiviteetteja. Hän valvoi paljon myöhemmin kuin koskaan aikaisemmin tehdäkseen kotitehtävänsä valmiiksi. Hän kiisti kaikki päähän kohdistuneet vammat jalkapallon aloittamisen jälkeen tai sitä ennen. Hänen äitinsä oli samaa mieltä siitä, että hän valvoi paljon myöhemmin ja että kotitehtävät oli tehty hyvin, mutta niitä ei vain palautettu.
Kun häntä haastateltiin erikseen, hän kiisti päihteiden väärinkäytön, masennuksen, mielialaongelmat ja muut stressit. Hän tunsi olonsa hyväksi itsensä, koulunsa, urheilun, perheensä ja ystäviensä suhteen. Hän kiisti jälleen kaikki päävammat. Hänen neurologinen tutkimuksensa oli negatiivinen. Lääkärin mielestä kyseessä olivat normaalit muisti- tai tarkkaavaisuushäiriöt, jotka johtuivat stressistä ja univajeesta. Hän suositteli johdonmukaisempaa unihygieniaa ja päiväunia viikonloppuisin. Potilas aikoi käyttää läksykansiota sekä joitakin kirjallisia muistutuksia koulua varten. Hän suostui myös kertomaan välittömästi valmentajalleen ja/tai vanhemmalleen, jos hänellä oli päävammoja tai mahdollisia päävammoja jalkapallon yhteydessä. Perhe suostui seuraamaan häntä, ja jos hänen oireensa pahenisivat, muuttuisivat tai ilmaantuisi uusia oireita, he soittaisivat toiselle klinikkakäynnille.
Keskustelu
Muisti on kyky palauttaa mieleen aiempia kokemuksia, mukaan lukien visuaaliset, auditiiviset ja avaruudelliset suhteet. Muisti yhdistää kokemukset, ajatukset ja vaikutelmat yhteen.
Muisti on tärkeä osa toimeenpanevaa toimintaa ja sosiaalista vuorovaikutusta.
Joitakin määritelmiä:
- Työmuisti – joka kestää sekunteja, liittyy yleensä tiedon harjoitteluun ja käyttöön ja liittyy prefrontaaliseen aivokuoreen ja angulaariseen gyrusiin
- Episodinen muisti – joka kestää minuuteista vuosiin ja liittyy hippokampukseen ja limbukseen
- Semanttinen muisti – liittyy faktatietoon ja liittyy inferolateraalisiin ohimolohkoihin
- Proseduraalinen muisti – liittyy jonkin yhteisen tehtävän suorittamiseen (esim.esim. hampaiden pesu, kenkien sitominen, auton ajaminen jne.) ja liittyy basaaliganglioihin, pikkuaivoihin ja täydentävään motoriseen alueeseen
Muistin menetyksen ajoitus:
- Hyperakuutti – minuuteista tunteihin, syitä voivat olla mm. migreeni, kouristukset, aivohalvaus
- Subakuutti – päivistä kuukausiin, syitä voivat olla mm. infektio- ja tulehdusongelmat, aivokasvaimet, psykiatriset ja endokrinologiset ongelmat
- Krooninen – > 2 vuotta, johtuu yleensä neurodegeneratiivisesta prosessista
Aikuisten muistin menetys tapahtuu normaalisti ikääntymisen myötä, ja se liittyy etuaivokuoren tiedonhakuongelmiin. Normaali aikuisten muistinmenetys ei vaikuta päivittäisiin toimintoihin ja on huolestuttavaa, jos se vaikuttaa. Lapsilla monet muistiongelmat johtuvat normaalista kehityksestä (esim. liian nuori muistamaan, mihin esine jätettiin) tai ovat tilapäisiä ja/tai tilannekohtaisia (esim. nuori kaoottisessa kotitaloudessa eikä muista, minne auton avaimet jätettiin tai missä hänen piti tavata kavereita, jne.)
Muistiongelmat, jotka vaikuttavat toimintakykyyn, jokapäiväiseen elämään liittyviin toimintoihin, vaikuttavat eteneviltä, näyttävät liittyvän muihin kognitiivisiin toimintoihin tai jotka huolestuttavat potilasta, perhettä tai ystäviä, on arvioitava. Muistiongelmia on joskus vaikea erottaa tarkkaavaisuusongelmista (esim. tarkkaavaisuushäiriö, masennus) tai varhaisista mielentilan muutoksista (esim. poissaolokohtaus, huumeiden väärinkäyttö). Neuropsykiatrinen testaus voi olla tarpeen muistin ja muiden kognitiivisten puutteiden erottamiseksi.
Fyysiseen tutkimukseen tulisi sisältyä silmien tarkastelu silmänpainetaudin tai papillödeeman (kallonsisäisen paineen nousu) varalta sekä neurotutkimus, jossa etsitään myoklonusta, motorisia tai sensorisia ongelmia (kasvain, aivohalvaus). Iho-, hius- tai paino-ongelmat voivat viitata kilpirauhasen vajaatoimintaan. Mielentilatutkimus voi myös auttaa psykiatristen tai sosiaalisten ongelmien seulonnassa.
Oppimiskohta
Muistiongelmien erotusdiagnostiikkaan kuuluu mm:
- Yleinen
- Normaali kehitys
- Perustavan sairauden normaali eteneminen – Downin oireyhtymää sairastavalle potilaalle kehittyy Alzheimer-tyyppisiä muistiongelmia
- Tunnistamattomat taustalla olevat kognitiiviset, tarkkaavaisuus- tai toimeenpanovaiheen toimintahäiriöt – tarkkaavaisuushäiriö, oppimisvaikeus, kognitiiviset puutteet
- Varhain alkanut tai subakuutti perussairaus – munuaisten vajaatoiminta, maksan vajaatoiminta, autoimmuuniongelma
- Yleinen elämäntilanne tai tilannekohtainen stressi
- Nukkumisen puute
- Huumeet
- Raineiden väärinkäyttö alkoholin, kannabiksen yms. kanssa.
- Säteily- tai solunsalpaajahoidon jälkeen
- Endokriininen/metabolinen
- Hypoglykemia
- Hyponatremia
- Kilpirauhasen vajaatoiminta
- Kilpirauhasen vajaatoiminta
- B-vitamiinin B- vitamiini-12 puutos
- Infektiot/tulehdukset
- Epstein barr -virus
- HIV
- Histoplasmoosi
- Neurosyfilis
- Systeeminen lupus erythematosus
- Viruksen aiheuttama aivokalvontulehdus
- Hydrokefalia
- Kouristukset
- Neurologinen kasvain
- Ahdistuneisuus
- Depressio
- Syöntihäiriöliikkuvuus
- Syömishäiriöliikkuvuusliikkuvuusliikkuvuusliikkuvuusliikkuvuusliikkuvuusliikkuvuusliikkuvuusliikkuvuusliikkuvuusliikkuvuusliikkuvuusliikkuvuusliikkuvuusliikkuvuusliikkeissätraumaattinen stressihäiriö
- Pään trauma – tunnistettu tai tunnistamaton
- Kirurginen
- Migreenipäänsärky
- Aivohalvaus – hemorraginen, iskeeminen
- Raudanpuuteanemia
- Plumbismi
Jatkokeskustelukysymyksiä
1. Mitkä ovat indikaatiot huumetestien tekemiselle nuorilla ja miten nuorten salassapitovelvollisuutta tulisi käsitellä?
2. Millaisia kognitiivisia vaikutuksia tunnistamattomalla päävammalla voi olla?
3. Milloin neurokuvantaminen olisi indikoitua muisti- tai kognitiivisten ongelmien vuoksi?
Seuraavat tapaukset
- Tauti: Muisti | Aivosairaudet
- Oire/esiintymistapa: Käyttäytymisongelmat
- Erikoisala: Psykiatria ja psykologia
- Ikä: Teini-ikäinen
Tietääksesi lisää
Katsoaksesi pediatrisia katsausartikkeleita tästä aiheesta viime vuodelta tarkista PubMed.
Tietoon perustuvaa lääketieteellistä tietoa tästä aiheesta löytyy SearchingPediatrics.com-sivustolta, National Guideline Clearinghousesta ja Cochrane Database of Systematic Reviews -tietokannasta.
Potilaille suunnattuja tietomääräyksiä löytyy MedlinePlus-sivustolta näistä aiheista: Muisti ja aivosairaudet.
Katsoaksesi ajankohtaisia uutisartikkeleita tästä aiheesta tarkista Google News.
Katsoaksesi aiheeseen liittyviä kuvia tarkista Google Images.
Fenichel GM. Kliininen lastenneurologia. 4th Edit. W.B. Saunders Co. Philadelphia, PA. 2001;47-52.
Rudolph CD, et.al. Rudolph’s Pediatrics. 21st edit. McGraw-Hill, New York, NY. 2003:2204.
Rosenbloom MH. Chao SZ. Thai JN, Geschwind MD. Muistihäiriön arviointi. Epocrates Online. Saatavissa internetistä osoitteesta https://online.epocrates.com/u/2911710/Evaluation+of+memory+deficit/Differential/Overview (rev. 14.12.2010, viitattu 19.9.2011).
ACGME Competencies Highlighted by Case
1. Vuorovaikutuksessa potilaiden ja heidän perheidensä kanssa terveydenhuollon ammattihenkilö kommunikoi tehokkaasti ja osoittaa välittävää ja kunnioittavaa käyttäytymistä.
2. Potilaista kerätään olennaiset ja tarkat tiedot.
3. Diagnostisista ja terapeuttisista toimenpiteistä tehdään tietoon perustuvia päätöksiä, jotka perustuvat potilaan tietoihin ja mieltymyksiin, ajan tasalla olevaan tieteelliseen näyttöön ja kliiniseen arvostelukykyyn.
4. Potilaiden hoitosuunnitelmat laaditaan ja toteutetaan.
5. Potilaiden hoitosuunnitelmat laaditaan ja niitä toteutetaan. Potilaita ja heidän perheitään neuvotaan ja koulutetaan.
8. Tarjotaan terveysongelmien ehkäisyyn tai terveyden ylläpitämiseen tähtääviä terveydenhuoltopalveluja.
10. Osoitetaan tutkiva ja analyyttinen ajattelutapa kliinisessä tilanteessa.
11. Oman tieteenalan kannalta tarkoituksenmukaiset perus- ja kliiniset tukitieteet tunnetaan ja niitä sovelletaan.
17. Luodaan ja ylläpidetään terapeuttista ja eettisesti kestävää suhdetta potilaisiin.
18. Terveydenhuollon ammattihenkilö käyttää tehokkaita nonverbaalisia, selitys-, kysymys- ja kirjoitustaitoja, käyttää tehokkaita kuuntelutaitoja sekä hankkii ja antaa tietoa.
20. Osoitetaan kunnioitusta, myötätuntoa ja rehellisyyttä; reagoidaan potilaiden ja yhteiskunnan tarpeisiin, jotka ovat oman edun tavoittelun yläpuolella; osoitetaan vastuullisuutta potilaita, yhteiskuntaa ja ammattikuntaa kohtaan; sekä sitoudutaan huippuosaamiseen ja jatkuvaan ammatilliseen kehittymiseen.
Tekijä
Donna M. D’Alessandro, MD
Pediatrian professori, Iowan yliopiston lastensairaala
