OCD, masennus ja ahdistus kohtaavat

Käsityksemme mielenterveydestä kehittyy jatkuvasti. Tällaisia ovat kolme voimakasta mielenterveyshäiriöluokitusta: ahdistus, masennus ja pakko-oireinen häiriö. Nämä kolme luokkaa kuuluvat tällä hetkellä mielenterveysalan tutkituimpiin. Hoidot tehostuvat sitä mukaa, kun näiden kolmen häiriöryhmän välisiä vuorovaikutussuhteita tutkitaan yhä enemmän. Ennen kuin ymmärretään, miten pakko-oireinen häiriö, ahdistuneisuus ja masennus ovat vuorovaikutuksessa keskenään, on tärkeää saada vankempi käsitys kustakin yksittäisestä määritelmästä.

Masennushäiriö: Keskeiset näkökohdat

American Psychiatric Association määrittelee masennuksen (masennushäiriö, major depressive disorder, MDD) mielialahäiriöksi, joka aiheuttaa huomattavaa hyvinvoinnin vähenemistä useiden eri elämänalueiden osalta. Tunnetasolla masennus tuo mukanaan surun, yksinäisyyden, tyhjyyden, mielihyvän tai energian puutteen ja toivottomuuden tunteita. Kognitiivisella tasolla masennus synnyttää haitallisia uskomuksia siitä, että kielteiset kokemukset ovat yksilön syytä, että ympäröivä maailma on yksinäinen ja pelottava paikka ja että asiat eivät koskaan parane. Ihmissuhteiden tasolla masennusta leimaavat toimet ja reaktiot muita kohtaan, jotka horjuttavat ihmissuhteita ja luovat kuilua masennuksesta kärsivän yksilön ja hänen lähipiirinsä välille.

Depressio voi usein vaikeuttaa vakavasti yksilön itsetuntoa, hänen paikkaansa yhteiskunnassa ja päivittäistä toimintakykyään.

Depression väestörakenne: Masennus on suhteellisen yleinen mielenterveyden häiriö, johon sairastuu noin joka 15. aikuinen (eli 6,7 %) aikuisväestöstä. Yhdysvalloissa 17,3 miljoonan aikuisen (7,1 %) on raportoitu kokeneen yhden tai useamman masennusjakson elämänsä aikana.

Monien riskitekijöiden on osoitettu lisäävän MDD:n kehittymisen mahdollisuutta. Näitä ovat muun muassa perimä, lapsuuden ympäristö, temperamenttinen taipumus, myöhemmät elämäntapahtumat ja muiden psyykkisten tai lääketieteellisten sairauksien olemassaolo.

Major depressiivinen häiriö on osa laajempaa masennushäiriöiden perhettä, johon kuuluvat myös dystymia (jatkuva, vähemmän vakava masennushäiriö), premenstruaalinen dysforinen häiriö, päihteiden/lääkkeiden aiheuttama masennushäiriö ja muusta lääketieteellisestä sairaudesta johtuva masennushäiriö.

Ahdistus:

Ahdistus määritellään äärimmäiseksi, haitalliseksi ja suhteettomaksi huoleksi mahdollisesta uhasta. Toisin kuin pelolle, jota pidetään mitattuna reaktiona havaittuun uhkaan, ahdistukselle on ominaista ylireagointi mahdollisesti vaarallisiin ärsykkeisiin.

Ahdistuneisuuden demografiset piirteet: Ahdistuneisuus on häiriöperhe, johon kuuluu suuri määrä yksilöitä, jotka kohtaavat niitä. Yhdysvalloissa 19,1 prosentilla on diagnosoitu vähintään yksi ahdistuneisuushäiriö, ja 31,1 prosenttia yhdysvaltalaisista aikuisista on joskus elämänsä aikana ollut tekemisissä ahdistuneisuushäiriön kanssa.

Ahdistuneisuutta ja masennusta pidetään molemmat keskeisinä mielenterveyden oireina, ja ne sisältyvät monien mielenterveyden häiriöiden määritelmiin määrittelevinä ominaisuuksina.

Sekä ahdistuneisuuteen että masennukseen on liitetty ahdistuksen kokeminen tuntemattoman edessä, masennuksen liittyessä epämääräiseen surun tunteeseen ja ahdistuneisuuden kasvaessa ajatuksesta jostakin tulevasta uhkasta, jonka todennäköisyys on edelleen epäselvä. Siinä missä masennusta määrittelee energian puute, ahdistuneisuus koetaan enemmänkin järjestelmän ylikuormittumisena, ja se on sidoksissa liialliseen huoleen mahdollisuudesta joutua vahingon kohteeksi.

Ahdistuneisuusperheeseen kuuluvat seuraavat häiriöt:

• Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö: Liiallinen huoli yhdestä tai useammasta tärkeästä elämänalueesta (työ, koti, perhe jne.).
• Eroahdistushäiriö: Lisääntynyt ahdistus kiintymyssuhteesta eroon joutumisesta (pois lukien asiaankuuluvat lapsuuden kehitysvaiheet).
• Paniikkihäiriö: Vakavat ja odottamattomat ahdistuskohtaukset, lopulta seuraavan kohtauksen puhkeamisen pelko.
• Sosiaalinen ahdistuneisuushäiriö: Sosiaalisten tilanteiden aiheuttama ahdistus, johon voi liittyä tarkastelua.
• Spesifinen fobia: Tiettyjen ärsykkeiden, esineiden tai skenaarioiden pelkääminen.
• Valikoiva mutismi: Kyvyttömyys puhua julkisesti.
• Agorafobia: Avoimien tai suljettujen tilojen, julkisten kulkuneuvojen käytön, väkijoukossa tai ulkona ja yksin olemisen pelko tietyissä tilanteissa.
• Aineiden/lääkkeiden aiheuttama ahdistuneisuushäiriö: Lääkkeiden käytön tai päihteiden väärinkäytön seurauksena kehittyneet ahdistusoireet.

Pakko-oireinen ahdistuneisuushäiriö: Key Aspects

Pakko-oireinen häiriö eli OCD on mielenterveyden häiriö, joka määritellään ahdistusta aiheuttavan mielensisällön ja fyysisten toimien yhdistelmäksi. Pakko-oireinen häiriö voi olla aikaa vievää, aiheuttaa merkittäviä määriä ahdistusta ja heikentää toimintakykyä useilla tärkeillä elämänalueilla.

Pakkohäiriö toimii pohjimmiltaan yliaktiivisena puolustusmekanismina, joka tuo toistuvasti ahdistusta yksilön mielenterveysjärjestelmään. Se koostuu pääasiassa pakkomielteisistä ajatuksista ja pakonomaisesta käyttäytymisestä, jotka pyörivät jonkin yleisen huolenaiheen, kuten puhtauden tai henkilökohtaisen turvallisuuden, ympärillä, joka on potkaistu ylikierroksille.

Pakkomielteiset ajatukset: Pakko-oireiseen pakkomielteeseen liittyvät ajatukset keskittyvät yleensä yhteen tai useampaan teemaan, jotka aiheuttavat yksilölle äärimmäistä ahdistusta. Tällaiset ajatukset ovat tunkeilevia, ei-toivottuja ja niillä on taipumus toistaa itseään pohdiskelevalla tavalla.

Neljä yleisintä pakko-oireyhtymään liittyvää teemaa ovat puhtaus ja kontaminaatiohuolet, huoli katastrofaalisista tapahtumista, tabuajatukset ja ”juuri oikeanlainen” ajattelu, jossa keskitytään liikaa symmetriaan ja järjestykseen.

Kompulsiivinen käyttäytyminen: Pakko-oireinen käyttäytyminen: Pakko-oireinen käyttäytyminen: Pakonomainen käyttäytyminen: Pakonomaista käyttäytymistä sairastavat henkilöt tuntevat usein olevansa oman mielensä hyökkäyksen kohteena epäsuotuisien, toistuvien ajatusmalliensa vuoksi. Tämän seurauksena monet kehittävät toistuvia käyttäytymisrituaaleja yrittäessään tukahduttaa kokemansa ahdistuksen tunteen. Mutta vaikka nämä käyttäytymismallit voivat tilapäisesti tuoda helpotusta, ne muuttuvat lopulta pakonomaisiksi ja lisäävät siten yksilön stressitasoa.

Esimerkkejä pakko-oireiseen pakkomielteeseen liittyvästä käyttäytymisestä on lukuisia, ja niihin kuuluvat liiallinen lattioiden jynssääminen, loputon sen tarkistaminen, että kaikki kodinkoneet ovat turvallisesti pois päältä, kaappien järjestäminen ja uudelleenjärjestäminen loputtomiin tai jonkun henkilön tapaamisen välttäminen yrittäen estää itseäsi ajattelemasta negatiivisia ajatuksia hänestä.

OCD:n väestötiedot: OCD:n piiriin joutuu 2,3 % yhdysvaltalaisista aikuisista henkilöistä ja 1 %:lla-2,3 %:lla yhdysvaltalaisista lapsista ja nuorista. Vaikka tämä häiriö voi alkaa missä iässä tahansa, OCD-oireet ilmaantuvat yleensä kymmenen vuoden iästä varhaisaikuisuuteen. On syytä huomata, että pakko-oireista häiriötä voi olla vaikea diagnosoida, ja se selitetään usein pois henkilökohtaisina erityispiirteinä. Tästä syystä oireiden ilmaantumisesta siihen, että potilas alkaa saada hoitoa, kuluu keskimäärin 14-17 vuotta.

OCD on yhdistetty useisiin riskitekijöihin. Näitä ovat muun muassa perimä, ympäristötekijät, temperamentti ja elämäntapahtumat.

Valikoima pakko-oireiseen mielenterveyteen liittyviä häiriöitä

OCD kuuluu DSM-V:ssä pakko-oireiseen mielenterveyteen liittyviksi häiriöiksi kutsuttujen häiriöiden joukkoon. Tähän ryhmään kuuluviin tiloihin liittyy pakkomielteisiä ajatusmalleja ja ei-toivottuja toimia tai seremonioita, joiden tarkoituksena on lievittää ahdistuksen tunteita. Niitä ovat muun muassa hamstraaminen, trikotillomania (hiusten repiminen), ekskoriaatio (ihon nyppiminen), hamstraaminen ja vartalodysmorfinen häiriö (mieleen tulevan fyysisen vian mieltäminen).

Miten MDD, OCD ja ahdistuneisuus liittyvät toisiinsa

Kaikilla kolmella näistä tiloista on jotakin tekemistä toistensa kanssa, vaikkakin jokseenkin eri tavoin.

OCD:n ja ahdistuneisuuden liittäminen toisiinsa

OCD:n ja ahdistuneisuuden välinen yhteys on suoraviivaisin, sillä ahdistuneisuus on keskeinen oire, joka esiintyy OCD:ssä, ja se on syy siihen, miksi OCD sisältyi aiemmin ahdistuneisuusperheeseen eikä omaan erilliseen osioonsa kahdessa johtavassa diagnostisessa käsikirjassa – Amerikan psykiatrisen yhdistyksen DSM-V:ssä ja Maailman terveysjärjestön ICD-10:ssä.

Pakko-oireisen häiriön sisällyttäminen muiden ahdistuneisuuspainotteisten häiriöiden joukkoon oli järkevää, koska ahdistuneisuus on pakko-oireisen häiriön keskeinen oire. Useat ratkaisevat kehityskulut OCD-tutkimuksen alalla ovat kuitenkin oikeuttaneet tämän häiriön erottamisen omaksi luokakseen: Toiseksi alan terapeutit ovat huomanneet, että tietyt hoitomuodot, kuten kognitiivis-behavioraalinen terapia, voivat tarjota pakko-oireista kärsiville henkilöille kipeästi kaivattua oireiden lievittämistä; kolmanneksi pakko-oireisiin keskittyvä geenitutkimus on paljastanut geneettisiä yhtäläisyyksiä pakko-oireisiin ja pakko-oireisiin liittyviin häiriöihin, mikä erottaa ne entisestään muista ahdistuneisuuteen perustuvista häiriöistä.

Miten pakko-oireinen pakkomielteisyys ja ahdistuneisuus liittyvät masennukseen

Ahdistuneisuuteen perustuvina tiloina pakko-oireinen pakkomielteisyys ja ahdistuneisuushäiriöt juontavat juurensa samasta ydinoireesta. Mutta miten joko ahdistuneisuus tai pakko-oireinen pakkomielteisyys liittyvät masennukseen?

Yksi melko intuitiivinen yhteys näiden molempien ahdistuneisuuspainotteisten luokkien ja masennuksen välillä perustuu syy-yhteyteen: henkilö, joka kärsii joko pakko-oireisesta pakko-oireisesta pakkomielteisyydestä tai ahdistuneisuudesta, saattaa tuntea olonsa toivottomaksi, surulliseksi tai kyvyttömäksi nauttimaan elämästä – kaikki nämä ovat masennuksen oireita. Näin ollen jommankumman näistä häiriöistä pitkäaikainen kohtaaminen voi lopulta johtaa myös masennuksen kehittymiseen.

Toiseksi, kaikki kolme häiriöperhettä esiintyvät usein yhdessä. Näin ollen masennuksella, ahdistuneisuudella ja pakko-oireisella häiriöllä on korkea komorbiditeetti keskenään, ja todennäköisyys sairastua kahteen tai useampaan niistä yhdessä on huomattavasti suurempi kuin sattuma. Valitettavasti niiden, joilla on useita näistä sairauksista samanaikaisesti, komorbiditeetti vähentää mahdollisuuksia toipua oireettomana verrattuna niihin, jotka taistelevat yksittäisiä häiriöitä vastaan.

Genetiikka näyttää myös muokkaavan näiden kolmen sairauden välistä suhdetta. Yhteys näyttää kulkevan neuroottisuuden kautta, joka on persoonallisuuspiirre, joka aiheuttaa voimakkaita, kielteisiä reaktioita sisäisiin ja ulkoisiin stressitekijöihin, mikä johtaa surun, syyllisyyden ja vihan tunteisiin. Koska neuroottisuuden on todettu olevan sekä vahvasti perinnöllinen että ahdistuksen, masennuksen ja pakko-oireisen häiriön riskitekijä, tämän ominaisuuden tutkijat ovat olettaneet, että se toimii välittäjänä näiden kolmen tilan välillä.

Loppujen lopuksi myös hermorakenteilla näyttäisi olevan merkitystä ahdistuksen, pakko-oireisen häiriön ja masennuksen komorbidissa kehityksessä. Erityisesti amygdalan ja sen roolin tunteiden käsittelyssä on osoitettu olevan yhteydessä näiden kolmen häiriön kehittymiseen. Tämä pätee erityisesti klassisen ehdollistumisen yhteydessä, jossa fysiologinen tai emotionaalinen reaktio (kuten hikoilu tai ahdistuksen tunne) voidaan liittää tiettyyn ärsykkeeseen (koiran ilmestyminen) sen jälkeen, kun on luotu side, joka yhdistää nämä kaksi toisiinsa (traumaattinen tapahtuma, kuten koiran purema). Amygdalan vaurioitumisen on todellakin osoitettu vaikuttavan siihen, miten käsittelemme ja havaitsemme uhkaavia ärsykkeitä ja ilonilmaisuja, mikä voi johtaa masennuksen, ahdistuksen ja pakko-oireiden esiintymiseen.

Miten lähestyä kaikkien kolmen tilan hoitoa

Ymmärrys siitä, mihin oireisiin kannattaa kiinnittää huomiota, on tärkeä vaihe hoitojakson valmistelussa. Tätä varten on olemassa useita lähestymistapoja mielenterveyden liitännäissairauksien hoitoon.

Yksi yleiseksi tavaksi on arvioida, kumpi häiriö on keskeisempi potilaan persoonallisuuden kannalta tai kumpi aiheuttaa potilaalle tällä hetkellä eniten haittaa tai ahdistusta: kuten aiemmin mainittiin, masennus voi joskus kehittyä sen toivottomuuden seurauksena, jota potilas saattaa tuntea pakko-oireisen häiriönsä ympärillä. Tällaisessa tapauksessa pakko-oireisen häiriön hoitaminen voi tuoda helpotuksen tunteen ja lievittää masennuksen oireita. Tästä syystä sen selvittäminen, mikä sairaus aiheuttaa suurimmat häiriöt yksilön elämässä, voi auttaa kohdentamaan hoidon keskeisempään kärsimyksen lähteeseen ja samalla vahvistaa yksilön uskoa siihen, että hänen tilanteensa voi parantua.

Toinen lähestymistapa toimii mielenterveydenhäiriöiden hierarkian mukaisesti, jonka mukaan masennusta olisi hoidettava ennen ahdistuneisuuteen perustuvien sairauksien hoitoa. Tämän lähestymistavan kannattajat huomauttavat, että kaikkia masennuslääkkeitä pidetään myös anksiolyytteinä (ahdistuslääkkeinä) ja että masennuksen esiintyminen yhdessä ahdistukseen perustuvan häiriön kanssa merkitsee suurempaa vakavuutta ja huonompaa ennustetta. Yhdessä nämä syyt puoltavat sitä, että masennus on vakavampi häiriö, jonka hoito voisi lievittää myös ahdistuneisuusoireita.

Kolmas, hieman kumouksellinen lähestymistapa erottaa nämä kolme tilaa toisistaan yrittäen piirtää laajemman kuvan potilaan elämästä diagnostisten mielenterveysmerkintöjen ulkopuolella. Tällaisessa näkökulmassa ei niinkään kiinnitetä huomiota siihen, onko tietty oire, kuten ylivilkkaus, osa potilaan pakko-oireyhtymää vai ahdistuneisuutta, tai siihen, onko hänen toivottomuutensa merkki pakko-oireyhtymään perustuvasta katastrofityöskentelystä vai johtuuko se alakuloisesta, masentuneesta elämänkatsomuksesta. Sen sijaan pyritään ymmärtämään, miten kukin oire sopii yksilön kokonaisvaltaiseen kokemukseen osana hänen olemassa olevia kamppailujaan.

Hoitovaihtoehdot pakko-oireyhtymään, ahdistuneisuuteen ja masennukseen

Monien tärkeimpien mielenterveyshoitojen on osoitettu tarjoavan merkittävää helpotusta pakko-oireyhtymään, ahdistuneisuuteen ja masennukseen liittyviin oireisiin.

Antidepressantit: Tätä mielialaa kohottavaa lääkeryhmää ja erityisesti selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI-lääkkeet) pidetään ahdistuksen, masennuksen ja pakko-oireisen häiriön ensisijaisena hoitona. Tämä johtuu siitä, että SSRI-lääkkeet ovat tehokkaita ja turvallisia kaikkien näiden kolmen sairauden hoidossa, oletettavasti alentamalla niiden kanssa kamppailevan yksilön kokemaa ahdistusta. SSRI-lääkkeet toimivat lisäämällä serotoniini-nimisen välittäjäaineen aktivoitumisjaksoa, minkä on toistuvasti osoitettu parantavan hyvinvoinnin tunnetta, vähentävän amygdalan reaktiota pelottaviin ärsykkeisiin ja vähentävän oireiden vakavuutta sekä ahdistuneisuudessa että masennuksessa. SSRI-lääkityksen lisäksi masennuslääkkeiden ryhmään kuuluvia serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjiä (SNRI-lääkkeet) pidetään masennuksen ja ahdistuksen ensilinjan hoitona.

Psykodynaaminen terapia: Psykodynamiikan on todettu olevan erityisen tehokasta masennuksessa ja tietyissä ahdistukseen perustuvissa häiriöissä, joskin vähemmän tehokasta pakko-oireisen häiriön hoidossa. Tämä terapiamuoto tarjoaa laajennetun, syvälle sukeltavan lähestymistavan potilaan kohtaamiin perimmäisiin syihin pyrkien ymmärtämään paremmin ympäristöä, joka edesauttoi potilaan kehitystä. Kun konteksti, jossa he kasvoivat, selkiytyy, heidän taistelemansa häiriöt alkavat vaikuttaa vähemmän uhkaavilta ja helpommin hallittavilta.

CBT: Kognitiivis-behavioraalista terapiaa (CBT) ja erityisesti altistumisen ja vasteen ehkäisymenetelmää (ERP) pidetään myös pakko-oireisen häiriön ensisijaisena hoitomuotona, koska se on osoittautunut tehokkaaksi tämän tilan hoidossa. CBT toimii tunnistamalla systemaattisesti haitallisia uskomuksia, uuvuttavia pakkomielteitä ja ahdistavaa, pakonomaista käyttäytymistä, jolloin pyritään luomaan vahvempi kontrollin tunne, kun kohdataan horjuttavia ärsykkeitä.

Syvä TMS: Syvä transkraniaalinen magneettistimulaatio eli syvä TMS on perinteisen, kuvio 8:n muotoisen TMS:n, joka oli sitä edeltävä, edistysaskel, joka onnistuu käsittelemään joitakin edeltäjänsä esiin nostamia ongelmia.

Syvä-TMS on ei-invasiivinen hoito, jossa käytetään magneettikenttää säätelemään turvallisesti ja tehokkaasti sellaisten aivorakenteiden hermotoimintaa, joiden on todettu olevan yhteydessä useisiin mielenterveysongelmiin. Hoito ei vaadi anestesiaa, ja se voidaan sisällyttää yksilön päivittäiseen rutiiniin.

Deep TMS onnistuu voittamaan perinteisen TMS:n kantama- ja kohdentamisrajoituksen, kiitos Deep TMS:n patentoidun H-Coil-teknologian, joka pidetään potilaan päähän kiinnitetyn pehmustetun kypärän sisällä. H-Coil tuottaa magneettikenttiä, jotka pääsevät suoraan aivojen laajemmille ja syvemmille alueille, mikä lisää hoidon tehokkuutta ja turvallisuutta.

Deep TMS:n teho vahvistettiin vuonna 2015 World Psychiatry -lehdessä julkaistussa monikeskuksisessa, näennäiskontrolloidussa tutkimuksessa. Tutkimuksessa todettiin, että yksi kolmesta hoitoresistenttiä MDD:tä sairastavasta potilaasta onnistui saavuttamaan remissiota sen jälkeen, kun hänelle oli tehty neljän viikon Deep TMS -hoidon akuuttivaihe.

Lähes 80 prosenttia jäljelle jääneistä potilaista koki lisäksi paranemista jatkovaiheen aikana.

Deep TMS:llä todettiin olevan vieläkin korkeampi teho todellisessa elämässä. Yli 1000:n MDD:hen Deep TMS:ää saaneen osallistujan tiedoista noin 75 % saavutti kliinisen vasteen, ja yksi kahdesta potilaasta pääsi remissioon.

Hoidon teho pakko-oireiseen mielialahäiriöön vahvistui entisestään myös vuonna 2019 American Journal of Psychiatry -lehdessä julkaistussa monikeskuksisessa, näennäiskontrolloidussa tutkimuksessa. Tutkimuksessa todettiin erityisesti, että ”mediaalisen prefrontaalisen aivokuoren ja anteriorisen cingulaarisen aivokuoren toimintojen säätely paransi merkittävästi OCD-oireita.”

Syvä-TMS:n tehokkuuden lisäksi se voidaan yhdistää myös kaikenlaiseen lääkitykseen tai lisähoitoihin. Journal of Psychiatric Research -lehdessä vuonna 2019 julkaistussa tutkimuksessa korostettiin sen kykyä integroitua laajempaan hoitojaksoon ja todettiin, että sillä saavutettiin huomattavasti korkeampia remissioprosentteja, kun se yhdistettiin lääkehoitoon, verrattuna pelkkään lääkehoitoon.

Syvä-TMS:n on myös osoitettu tarjoavan turvallisen hoitoprosessin, jolla ei ole pitkäkestoisia, merkittäviä tai systeemisiä sivuvaikutuksia. Clinical Neurophysiology -lehdessä vuonna 2007 julkaistu tutkimus vahvisti tämän ja totesi, että Deep TMS on hyvin siedetty hoitomuoto, joka ei aiheuta haitallisia fyysisiä tai neurologisia sivuvaikutuksia.

Juuri tämä tehokkuuden ja turvallisuuden yhdistelmä on se, joka vuonna 2013 myönsi Deep TMS:lle FDA:n hyväksynnän masennukseen. Deep TMS on myös ensimmäinen ei-invasiivinen lääkinnällinen laite, jolle on myönnetty FDA:n hyväksyntä OCD:n hoitoon. Viimeksi vuonna 2020 sille myönnettiin FDA:n hyväksyntä tupakoinnin lopettamisen hoitona. Deep TMS on myös CE-merkitty Euroopassa hoitovaihtoehtona näihin ja moniin muihin mielenterveysongelmiin

Vaikka se on tehokasta erillisinä hoitoina, on myös mainittava, että eri hoitomuotojen yhdistämisellä voi olla suurempi vaikutus kuin kullakin hoidolla yksinään. Näin on osoitettu olevan sekä ahdistukseen että masennukseen perustuvissa hoidoissa, erityisesti silloin, kun SSRI-lääkitys yhdistetään kognitiiviseen psykoterapiaan keskittyvään psykoterapian muotoon, kuten CBT:hen, tai kun lääkehoito yhdistetään syvä-TMS:ään.