Altérations de la flore vaginale et symptômes cliniques chez les femmes enceintes à faible risque

Abstract

Background:Évaluer les associations entre les altérations de la flore vaginale et les symptômes cliniques chez les femmes enceintes à faible risque. Méthodes:Les échantillons vaginaux de 245 femmes enceintes ont été analysés par microscopie pour la flore vaginale. Les signes et symptômes d’infection vaginale ont été déterminés par des entretiens avec les patientes et des examens gynécologiques. Résultats:Une flore vaginale anormale a été identifiée chez 45,7% des sujets. Les diagnostics cliniques finaux étaient les suivants : vaginose bactérienne (21,6 %), candidose vaginale (10,2 %), flore vaginale intermédiaire (5,2 %), vaginite aérobie (2,9 %), flore mixte (2,9 %) et autres résultats anormaux (2,9 %). Le pourcentage de femmes présentant ou non des signes ou symptômes cliniques n’était pas significativement différent entre ces catégories. La présence d’une odeur vaginale ou de caractéristiques de pertes vaginales ne permettait pas de diagnostiquer une altération spécifique de la flore ; le prurit était fortement associé à la candidose (p Conclusion : La prévalence d’une flore vaginale atypique est courante dans notre population de femmes enceintes à faible risque et n’est pas toujours associée à une pathologie. L’apparition de signes ou de symptômes spécifiques ne permet pas toujours de discriminer les femmes présentant différents types de flore vaginale atypique ou celles présentant une flore vaginale anormale et normale.

© 2010 S. Karger AG, Bâle

Introduction

Des études récentes utilisant des méthodologies d’amplification génique sans culture ont remis en question des hypothèses de longue date selon lesquelles la flore microbienne du vagin des femmes en âge de procréer est toujours dominée par les lactobacilles . Non seulement il existe de grandes différences dans la composition bactérienne vaginale entre les femmes asymptomatiques en bonne santé, mais des différences ethniques dans la composition de la flore sont également évidentes . En outre, il existe des preuves que la composition de la flore vaginale n’est pas statique chez de nombreuses femmes mais varie d’un cycle à l’autre .

Un autre domaine de controverse consiste à déterminer les associations entre les différences de flore vaginale et les symptômes cliniques spécifiques. Un bon exemple est la condition connue sous le nom de vaginose bactérienne (BV). La VB est définie comme une altération de la flore vaginale entraînant une forte diminution ou une perte totale de lactobacilles, accompagnée d’une augmentation massive de la concentration de bactéries anaérobies et facultativement anaérobies . Cependant, de nombreuses femmes atteintes de VB sont asymptomatiques et le restent pendant de longues périodes . En raison des différences dans le développement des signes ou des symptômes chez les femmes individuelles, plusieurs études ont conclu que les critères cliniques ne peuvent pas prédire avec précision les altérations spécifiques de la flore vaginale .

Une question importante est de savoir s’il faut ou non traiter les femmes en fonction de la composition de leur flore vaginale, indépendamment de la présence ou de l’absence de symptômes cliniques. Plusieurs études ont conclu que la VB est associée à une susceptibilité accrue aux naissances prématurées et à d’autres complications de la grossesse. Cependant, en raison du manque d’efficacité de certaines études pour réduire le taux de naissances prématurées en traitant les femmes atteintes de VB, la recommandation actuelle est de ne pas dépister cette altération de la flore vaginale, du moins chez les femmes enceintes qui ne présentent pas de facteurs de risque supplémentaires pour un accouchement prématuré .

La présente étude a été entreprise pour établir la prévalence des altérations de la flore vaginale chez les femmes enceintes à faible risque fréquentant la stratégie de santé familiale des services de soins primaires à Botucatu, dans l’État de São Paulo, au Brésil. En outre, nous avons cherché à évaluer si des altérations spécifiques de la flore vaginale étaient associées à des symptômes définis.

Sujets et méthodes

Sujets

L’étude a été menée dans 8 unités de stratégie de santé familiale des services de soins primaires de Botucatu, au Brésil (système de santé unifié brésilien, Sistema SPACEnico de Saúde). Ces cliniques desservent la majorité des habitants de la ville. La population de femmes enceintes dans chaque service était une population de convenance, sans tentative de sélection des participantes sur la base de critères spécifiques. Botucatu est une ville de 130 000 habitants, située au centre de l’État de São Paulo. La population est à faible revenu et reflète la répartition ethnique du pays. Le comité de recherche et d’éthique de l’institution de la faculté de médecine de Botucatu, UNESP – Université de l’État de São Paulo, a approuvé l’étude, et toutes les femmes ont donné leur consentement éclairé par écrit. Les femmes enceintes entre 5 et 40 semaines de gestation recevant des soins prénatals de routine sur les sites de l’étude ont été examinées pour déterminer leur éligibilité entre septembre 2006 et février 2007. Au total, 245 femmes enceintes ont été recrutées. La taille de l’échantillon a été calculée en considérant un IC de 95 %, une précision de 5 % et une prévalence générale des altérations de la flore vaginale estimée à 20 %. Un historique médical, obstétrique, sexuel et social standardisé a été obtenu de chaque sujet. Les sujets étaient exclus de l’étude pour les raisons suivantes : saignements vaginaux, utilisation actuelle d’antibiotiques ou de médicaments vaginaux dans les 30 jours précédant le prélèvement de l’échantillon, ou rapports sexuels ou procédure vaginale dans les 72 heures précédant l’examen. L’appartenance ethnique était autodéclarée.

Prélèvement d’échantillons

Un spéculum propre et non lubrifié était placé dans le vagin, et l’apparence et le type de sécrétions vaginales étaient enregistrés. Des cotons-tiges stériles ont été utilisés pour obtenir du matériel de la voûte vaginale latérale supérieure pour la détermination du pH vaginal, la préparation de lames à coloration de Gram, l’examen microscopique direct du contenu vaginal et la détection d’une odeur d’amine après exposition des sécrétions vaginales à du KOH à 10 %. Le protocole a été standardisé pour les 8 unités de la stratégie de santé familiale.

Signes et symptômes

Les caractéristiques des pertes vaginales, la présence d’une odeur vaginale, d’un prurit vaginal ou d’une brûlure génitale, telles que définies par les femmes individuelles et leurs soignants, ont été considérées comme des signes et symptômes. Il y avait un consensus écrasant entre la patiente et le clinicien sur ces paramètres.

Diagnostics

Le diagnostic de candidose vaginale était basé sur la présence de blastospores ou de pseudohyphes de levure dans les montages humides . La BV et la flore vaginale intermédiaire ont été diagnostiquées par coloration de Gram en utilisant les critères de Nugent et al. et une vaginite aérobie a été diagnostiquée si les frottis vaginaux étaient déficients en lactobacilles, positifs pour les cocci ou les bacilles grossiers, positifs pour les cellules épithéliales parabasales et/ou positifs pour les leucocytes vaginaux . Les infections mixtes étaient définies comme celles qui étaient positives à la fois pour la BV et la candidose vaginale. La présence de leucocytes sur une coloration de Gram en l’absence de trichomonades, de candidose, de leptothrix ou de caractéristiques de vaginite aérobie a été désignée comme « autre flore anormale ». La flore vaginale altérée était définie comme une flore dans laquelle les lactobacilles ne prédominaient pas (par exemple BV, flore intermédiaire, vaginite aérobie) ou une flore positive pour les espèces de Candida par microscopie. Toutes les lames colorées ont été lues par des observateurs expérimentés de la faculté de médecine de Botucatu, en aveugle par rapport aux données cliniques. La présence éventuelle de Trichomonas vaginalis a été évaluée par microscopie humide ; tous les échantillons étaient négatifs. Tous les sujets ont subi des tests de routine et se sont révélés négatifs pour Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae par des techniques standard de culture et de détection d’antigènes.

Comme les participants à l’étude provenaient de 8 sites différents et ont accouché à divers endroits, les données sur les résultats de la grossesse n’étaient pas disponibles.

Statistiques

Les données ont été analysées via des tableaux descriptifs des variables étudiées, établissant la prévalence des types de flore, et ont été saisies dans une base de données et analysées par SPSS (version 12.0 ; SPSS Inc, Chicago, Ill., USA) et le logiciel statistique R (version 2.4.1 ; R Development Core Team). Le test exact de Fisher et le test χ2 ont été utilisés pour analyser les données classées, et le test de Mann-Whitney pour les données numériques. Les rapports de cotes (OR) et les IC à 95 % ont également été déterminés. p < 0,05 a été considéré comme significatif.

Résultats

Dans la population étudiée, 45,7 % des femmes correspondaient à notre définition d’une flore vaginale anormale. La relation entre la désignation de la flore vaginale et les caractéristiques démographiques est présentée dans le tableau 1. Il n’y avait pas de différences significatives dans l’âge, l’ethnicité, l’état civil, l’éducation, la parité ou le moment du prélèvement des échantillons entre les femmes ayant une flore normale ou anormale.

Le diagnostic clinique spécifique basé sur la caractérisation de la flore vaginale est présenté dans le tableau 2. La VB a été diagnostiquée chez 21,6% des femmes, une candidose vaginale était présente chez 10,2%, 5,2% possédaient une flore vaginale intermédiaire et 2,9% avaient une flore compatible avec un diagnostic de vaginite aérobie.

La relation entre le diagnostic clinique et la présence ou l’absence de symptômes est présentée dans le tableau 2. Il est intéressant de noter que plus de la moitié des femmes ayant une flore vaginale normale étaient positives pour les symptômes vaginaux (57,1%). À l’exception des femmes présentant une candidose vaginale, ce pourcentage était similaire à celui des femmes présentant une flore vaginale anormale et présentant également des symptômes. Parmi les femmes présentant une candidose, 92,0 % étaient symptomatiques (p = 0,0006 par rapport à une flore normale).

L’association entre les signes et symptômes spécifiques et les caractéristiques de la flore vaginale est présentée dans le tableau 3. Le prurit était fortement associé à un diagnostic de candidose vaginale (p < 0,0001 vs flore normale ou flore BV). Une odeur vaginale était plus fréquente chez les femmes présentant une flore BV que chez celles présentant une flore normale (p = 0,0026) ; cependant, son occurrence n’était pas significativement différente de celle des femmes présentant une candidose vaginale (p = 0,609). Les caractéristiques spécifiques de l’odeur n’ont pas été enregistrées. La présence, la consistance ou la couleur d’un écoulement vaginal ne différaient pas significativement entre les groupes ou entre les femmes ayant une flore normale ou anormale.

Discussion

Parmi notre population de femmes enceintes à faible risque dans une petite ville rurale du Brésil, près de la moitié des 245 femmes testées avaient une flore vaginale qui serait considérée comme anormale selon les normes actuelles. Le type de flore anormale le plus répandu correspondait à un diagnostic clinique de VB, suivi d’une flore caractéristique d’une candidose vaginale. Bien qu’il y ait eu de petites variations quantitatives dans certains cas entre des types spécifiques de flore ou de diagnostic clinique et des symptômes individuels, il était évident que l’apparition de symptômes spécifiques variait parmi les femmes présentant le même modèle de flore ainsi qu’entre les femmes présentant une flore normale et anormale. La prévalence de 45,7 % de flore vaginale altérée observée dans cette population de femmes enceintes fréquentant la stratégie de santé familiale des services de soins primaires était similaire à celle observée dans une autre étude brésilienne sur les grossesses. BV était l’infection la plus répandue dans notre étude, étant présente chez 21,6% des femmes enceintes. Le taux de détection de la VB varie de 9 à 28 %. Une étude récente menée aux Etats-Unis a identifié BV chez 16,2% des 13 357 femmes enceintes, une fréquence similaire à celle de notre population. La présence d’une flore vaginale intermédiaire dans notre étude (5,2 %) était similaire à celle décrite précédemment pour les femmes brésiliennes. Le pourcentage de femmes de notre étude présentant une flore vaginale normale et identifiées comme positives pour des signes ou des symptômes cliniques (57,1%) ne différait pas de celui des femmes symptomatiques présentant une VB (66,0%), une flore intermédiaire (69,2%) ou une vaginite aérobie (42,9%). Cela suggère qu’un pourcentage élevé de femmes enceintes en bonne santé présentent des caractéristiques vaginales qui peuvent être classées à tort comme anormales. Ainsi, nous concluons que dans cette population, les disparités de la flore vaginale et la présence ou l’absence de symptômes vaginaux sont très probablement des variations normales et probablement pas pathologiques. D’autres études utilisant des techniques d’amplification génique plus sophistiquées sont nécessaires pour exclure complètement la présence de faibles niveaux de T. vaginalis ou d’autres agents pathogènes potentiels qui ont pu conduire à une classification erronée de certains sujets.

D’autres facteurs influencent sans aucun doute le fait que des altérations spécifiques de l’écosystème vaginal auront ou non des conséquences néfastes. Les divergences individuelles dans l’étendue et la direction de la réponse immunitaire de l’hôte à des micro-organismes spécifiques, dues à des variations génétiques, détermineront dans une large mesure les conséquences des altérations microbiennes dans le vagin . De même, la VB peut ne poser un problème pendant la grossesse que pour un sous-groupe de femmes présentant des caractéristiques immunitaires altérées.

Le pourcentage de femmes présentant une flore vaginale altérée ne différait pas en fonction de l’ethnie, de l’état civil, de l’éducation, de la parité ou du trimestre au cours duquel l’échantillon a été prélevé. Bien que la majorité des femmes se soient classées comme blanches, on sait que l’ascendance des habitants du Brésil est très hétérogène. Ceci, ainsi que le faible nombre de non-Blancs, peut expliquer l’absence de variation ethnique observée dans les pourcentages de femmes présentant une flore anormale. L’absence d’hétérogénéité avec d’autres variables suggère que les caractéristiques de la flore vaginale de la population étudiée sont relativement constantes parmi toutes les femmes de cette région.

Nous sommes certainement conscients que le dépistage et le traitement de la VB dans des populations non sélectionnées ont été montrés dans certaines études pour réduire efficacement le taux de naissance prématurée . Dans notre étude, le nombre total de sujets présentant une VB ou tout autre diagnostic clinique spécifique était faible, et nous n’avons pas de données sur les résultats de la grossesse ; ainsi, le débat sur la question de savoir si toutes les femmes enceintes, indépendamment de la présence ou de l’absence de symptômes spécifiques, devraient être dépistées et traitées pour la VB reste non clarifié. Cependant, la présente étude ajoute à ce débat en démontrant que les variations de la flore vaginale compatibles avec un diagnostic clinique de BV, de flore vaginale intermédiaire ou de candidose vaginale peuvent se produire fréquemment chez les femmes enceintes à faible risque et sont compatibles avec les variations non pathologiques de la flore normale.

Contacts de l’auteur

Détails de l’article / de la publication