L’exclusion du deuil a été éliminée du DSM-5 pour 2 raisons principales : (1) il n’y a jamais eu d’études cliniques adéquatement contrôlées montrant que les symptômes dépressifs majeurs consécutifs à un deuil diffèrent en nature, en évolution ou en résultat d’une dépression de gravité égale dans tout autre contexte – ou d’un TDM apparaissant » à l’improviste « 2 ; et (2) la dépression majeure est un trouble potentiellement mortel, avec un taux de suicide global d’environ 4 %.3 Disqualifier un patient pour un diagnostic de dépression majeure simplement parce que le tableau clinique émerge après le décès d’un être cher risque de fermer la porte à un traitement potentiellement salvateur.
Vraiment, les « anciens » critères du DSM-IV prévoyaient un mécanisme pour « passer outre » l’exclusion du deuil ; par exemple, si le patient déprimé et endeuillé était psychotique, suicidaire, préoccupé par des sentiments de dévalorisation ou fonctionnant très mal dans la vie quotidienne. Malheureusement, il existe de nombreux patients endeuillés dont les symptômes dépressifs sont graves, mais qui ne seraient pas « admissibles » aux critères d’exclusion du DSM-IV ; par exemple, ceux qui présentent des troubles profonds de la concentration, une perte de poids importante ou une insomnie grave. Selon les « règles » du DSM-IV, ces patients endeuillés n’auraient probablement pas reçu un diagnostic de TDM et n’auraient pas bénéficié d’un traitement approprié. Les nouveaux critères du DSM-5 ne présenteront plus le risque d’écarter ces patients du cadre de traitement de la santé mentale.
Certes, le deuil ordinaire n’est pas un trouble et ne nécessite pas de traitement professionnel – et aucune limite de temps arbitraire ne devrait être imposée au deuil, que ce soit après la mort d’un être cher ou toute autre perte tragique. Contrairement à de nombreuses affirmations trompeuses, le DSM-5 n’imposera pas de limite de temps au « deuil » – une réponse universelle et généralement adaptative à la perte. Le DSM-5 veillera simplement à ce qu’un sous-ensemble particulier de personnes souffrant de TDM – celles qui répondent à tous les critères de durée des symptômes dans les premières semaines suivant le décès d’un être cher – ne soit plus exclu de l’ensemble des patients souffrant de TDM.
La durée minimale de deux semaines pour diagnostiquer le TDM a été reportée du DSM-IV au DSM-5. Il est certain que cette durée est parfois trop courte pour permettre un diagnostic fiable du TDM. Mais cela est vrai quel que soit le « contexte » dans lequel les symptômes dépressifs apparaissent – que ce soit après le décès d’un être cher, la perte de la maison et du foyer, ou en l’absence de tout facteur précipitant clair. Dans les cas ambigus, les antécédents de TDM d’un patient ou les antécédents familiaux de dépression peuvent aider à confirmer le diagnostic. Et, bien sûr, le clinicien prudent a toujours la possibilité de différer le diagnostic de TDM pendant une semaine ou deux, afin de voir quelle « trajectoire » prend la dépression du patient endeuillé. Certains patients s’amélioreront spontanément, tandis que d’autres n’auront besoin que d’une brève intervention de soutien. Et rien dans les critères du DSM-5 pour le TDM ne privera les patients endeuillés de l’amour et du soutien de leur famille, de leurs amis ou du clergé.
En outre, contrairement aux cris d’alarme insistants de certains, le « traitement » de la dépression post-deuil ne doit pas nécessairement impliquer des médicaments antidépresseurs, sauf dans les cas les plus graves. La psychothérapie seule est appropriée dans les cas légers à modérés, même s’il est vrai que cette option n’est pas facilement disponible dans notre système de soins de santé dysfonctionnel – si le terme « système » n’est pas trop charitable.4 Mais il s’agit d’un problème de société qui nécessite des changements structurels profonds dans la façon dont nous fournissons les soins de santé ; ce n’est pas un problème à résoudre en modifiant nos critères de diagnostic de la dépression majeure.
Le texte complet et final du DSM-5 n’a pas encore été publié. Mes collègues et moi espérons qu’il contribuera à expliquer les différences importantes et reconnaissables entre le deuil non compliqué (« normal ») et la dépression majeure. Par exemple, les personnes endeuillées présentant un deuil normal éprouvent souvent un mélange de tristesse et d’émotions plus agréables, lorsqu’elles se rappellent des souvenirs du défunt. L’angoisse et la douleur sont généralement ressenties par « vagues » ou « crises », plutôt que de manière continue, comme c’est généralement le cas dans la dépression majeure.5 La personne en deuil garde généralement l’espoir que les choses vont s’améliorer, et elle peut être « consolée » par l’amour et le soutien. En revanche, l’humeur du patient cliniquement déprimé est presque uniformément morose, désespérée et sans espoir – presque toute la journée, presque tous les jours – et répond rarement à la consolation.6
La personne souffrant d’un deuil modéré et non compliqué est peu susceptible de chercher une aide professionnelle ou psychiatrique, dans les premières semaines suivant le décès d’un être cher. Ainsi, l’affirmation tant vantée selon laquelle les cliniciens utilisant le DSM-5 déclareront une personne en deuil normal « malade mentale » après seulement 2 semaines est exagérée et trompeuse. En revanche, la personne en deuil chez qui le TDM se développe sent souvent que quelque chose a terriblement mal tourné, et peut alors chercher une aide professionnelle. Un traitement efficace de la dépression majeure de la personne en deuil peut en fait l’aider à « surmonter » le deuil lui-même. En effet, lorsque les symptômes de dépression majeure interviennent et ne sont pas traités, le travail du deuil – et son intégration dans la vie – est rendu d’autant plus difficile.5
La frontière entre santé et maladie n’est pas toujours claire, que ce soit en psychiatrie ou en médecine générale. En vérité, nous ne trouvons pas la nature « taillée à ses articulations », délimitant nettement la maladie de la santé. C’est à nous qu’il incombe de décider de l’étendue ou de l’étroitesse de la définition de la maladie et du trouble, dans le but ultime de soulager la souffrance et l’incapacité humaines.7 Il y aura toujours une part de jugement clinique dans l’établissement de nos diagnostics, et nous devons considérer nos systèmes de diagnostic avec humilité. De plus, l’élimination de l’exclusion du deuil nécessitera une meilleure communication entre les psychiatres et les médecins de premier recours, qui fournissent actuellement la plupart des traitements (tels qu’ils sont) aux patients déprimés.4 Nous devons nous assurer que les médecins de premier recours sont conscients qu’il existe des différences fondamentales entre le deuil et la dépression majeure – et que le deuil normal ne doit pas être » éliminé par des médicaments « . En effet, nous devons tous garder à l’esprit l’enseignement d’Erich Fromm : » S’épargner à tout prix le chagrin ne peut se faire qu’au prix d’un détachement total, qui exclut la capacité de connaître le bonheur. «
1. Les psychiatres vont adopter une nouvelle approche du deuil. National Public Radio. http://www.npr.org/2012/12/06/166682774/psychiatrists-to-take-new-approach-in-bereavement#commentBlock. Consulté le 11 décembre 2012.
2. Zisook S, Corruble E, Duan N, et al : L’exclusion du deuil et le DSM-5.
Depress Anxiety. 2012;29:425-443.
3. Coryell W, Young EA. Prédicteurs cliniques du suicide dans le trouble dépressif majeur primaire. J Clin Psychiatry. 2005;66:412-417
4. Pies R. Antidepressants work, sort of-our system of care does not. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:101-104.
5. Zisook S, Shear K. Grief and bereavement : what psychiatrists need to know.
World Psychiatry. 2009;67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691160/. Consulté le 11 décembre 2012.
6. Jamison KR. Nothing Was the Same. New York : Alfred A. Knopf ; 2009.
7. Pies R. Toward A Concept of Instrumental Validity : Implications for Psychiatric Diagnosis. Dialogues en philosophie, sciences mentales et neurologiques. http://www.crossingdialogues.com/Ms-D11-01.pdf. Consulté le 11 décembre 2012.
Pour en savoir plus sur ce sujet, veuillez consulter :
Pies R : Le deuil n’immunise pas la personne endeuillée contre la dépression majeure. http://www.geripal.org/2012/12/bereavement-does-not-immunize-grieving_4.html.
