- Martin A Makary, professore1 ,
- Michael Daniel, ricercatore1
- 1Dipartimento di chirurgia, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimora, MD 21287, USA
- Corrispondenza a: M A Makary mmakary1{at}jhmi.edu
L’errore medico non è incluso nei certificati di morte o nelle classifiche delle cause di morte. Martin Makary e Michael Daniel valutano il suo contributo alla mortalità e chiedono una migliore segnalazione
L’elenco annuale delle cause più comuni di morte negli Stati Uniti, compilato dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC), informa ogni anno la consapevolezza pubblica e le priorità della ricerca nazionale. L’elenco è creato utilizzando i certificati di morte compilati da medici, direttori di funerale, medici legali e coroner. Tuttavia, uno dei principali limiti del certificato di morte è che si basa sull’assegnazione di un codice ICD (International Classification of Disease) alla causa della morte.1 Di conseguenza, le cause di morte non associate a un codice ICD, come i fattori umani e di sistema, non vengono catturate. La scienza della sicurezza è maturata per descrivere come le interruzioni della comunicazione, gli errori diagnostici, la scarsa capacità di giudizio e l’abilità inadeguata possono provocare direttamente danni al paziente e la morte. Abbiamo analizzato la letteratura scientifica sull’errore medico per identificare il suo contributo alle morti negli Stati Uniti in relazione alle cause elencate dal CDC.2
La morte dovuta alle stesse cure mediche
L’errore medico è stato definito come un atto non voluto (sia di omissione che di commissione) o che non raggiunge il risultato voluto,3 il fallimento di un’azione pianificata per essere completata come previsto (un errore di esecuzione), l’uso di un piano sbagliato per raggiungere uno scopo (un errore di pianificazione),4 o una deviazione dal processo di cura che può o non può causare danni al paziente.5 Il danno al paziente da errore medico può avvenire a livello individuale o di sistema. La tassonomia degli errori si sta espandendo per categorizzare meglio i fattori e gli eventi prevenibili.6 Ci concentriamo sugli eventi letali prevenibili per evidenziare la scala del potenziale di miglioramento.
Il ruolo dell’errore può essere complesso. Mentre …
