L’esclusione del lutto è stata eliminata dal DSM-5 per due motivi principali: (1) non ci sono mai stati studi clinici adeguatamente controllati che dimostrino che i sintomi depressivi maggiori a seguito di un lutto differiscano per natura, decorso o risultato dalla depressione di pari gravità in qualsiasi altro contesto o dal MDD che appare “di punto in bianco “2; e (2) la depressione maggiore è un disturbo potenzialmente letale, con un tasso di suicidio complessivo di circa il 4%.3 Squalificare un paziente da una diagnosi di depressione maggiore semplicemente perché il quadro clinico emerge dopo la morte di una persona cara rischia di chiudere la porta a un trattamento potenzialmente salvavita.
Veramente, i “vecchi” criteri del DSM-IV fornivano un meccanismo per “scavalcare” l’esclusione del lutto; per esempio, se il paziente depresso in lutto era psicotico, suicida, preoccupato da sentimenti di inutilità, o funzionava molto male nella vita quotidiana. Sfortunatamente, ci sono molti pazienti in lutto i cui sintomi depressivi sono gravi, ma che non si “qualificano” per i criteri di esclusione del DSM-IV; per esempio, quelli con una concentrazione profondamente compromessa, una significativa perdita di peso o una grave insonnia. Secondo le “regole” del DSM-IV, questi pazienti in lutto probabilmente non avrebbero ricevuto una diagnosi di MDD e non avrebbero ricevuto un trattamento adeguato. I nuovi criteri del DSM-5 non comporteranno più il rischio di allontanare questi pazienti dall’ambiente di trattamento della salute mentale.
Per essere sicuri, il lutto ordinario non è un disturbo e non richiede un trattamento professionale – né dovrebbe essere posto alcun limite di tempo arbitrario al lutto, sia dopo la morte di una persona cara o qualsiasi altra tragica perdita. Contrariamente a molte affermazioni fuorvianti, il DSM-5 non imporrà un limite di tempo al “dolore” – una risposta universale e generalmente adattativa alla perdita. Il DSM-5 assicurerà semplicemente che un particolare sottoinsieme di persone con MDD – quelli che soddisfano i criteri di piena durata dei sintomi entro le prime settimane dopo la morte di una persona cara – non sarà più escluso dall’insieme dei pazienti con MDD nel suo complesso.
La durata minima di 2 settimane per diagnosticare il MDD è stata riportata dal DSM-IV al DSM-5. Per essere sicuri, questo è a volte troppo poco tempo per permettere una diagnosi sicura di MDD. Ma questo è vero indipendentemente dal “contesto” in cui i sintomi depressivi si verificano – se dopo la morte di una persona cara, la perdita della casa o in assenza di un chiaro precipitante. Nei casi ambigui, la storia precedente di MDD di un paziente, o una forte storia familiare di depressione, può aiutare a confermare la diagnosi. E, naturalmente, il clinico prudente ha sempre la possibilità di rinviare la diagnosi di MDD per una settimana o due, al fine di vedere quale “traiettoria” prende la depressione del paziente in lutto. Alcuni pazienti miglioreranno spontaneamente, mentre altri avranno bisogno solo di un breve intervento di sostegno. E niente nei criteri del DSM-5 per il MDD negherà ai pazienti in lutto l’amore e il sostegno della famiglia, degli amici o del clero.
Inoltre, contrariamente alle insistenti grida d’allarme di alcuni, il “trattamento” della depressione post-lutto non deve necessariamente coinvolgere farmaci antidepressivi, tranne nei casi più gravi. La psicoterapia da sola è appropriata nei casi lievi-moderati, anche se è vero che questa opzione non è facilmente disponibile nel nostro sistema sanitario disfunzionale – se “sistema” non è un termine troppo caritatevole.4 Ma questo è un problema della società che richiede profondi cambiamenti strutturali nel modo in cui forniamo assistenza sanitaria; non è un problema da risolvere armeggiando con i nostri criteri diagnostici per la depressione maggiore.
Il testo completo e finale del DSM-5 deve ancora apparire. I miei colleghi ed io speriamo che aiuterà a spiegare le importanti e riconoscibili differenze tra il lutto non complicato (“normale”) e la depressione maggiore. Per esempio, le persone in lutto con un lutto normale spesso sperimentano un misto di tristezza ed emozioni più piacevoli, mentre ricordano i ricordi del defunto. L’angoscia e il dolore sono di solito sperimentati a “ondate” o “spasimi”, piuttosto che continuamente, come avviene di solito nella depressione maggiore.5 La persona in lutto di solito rimane fiduciosa che le cose andranno meglio ed è “consolabile” con l’amore e il sostegno. Al contrario, l’umore del paziente clinicamente depresso è quasi uniformemente cupo, disperato e senza speranza – quasi tutto il giorno, quasi ogni giorno – e raramente risponde alla consolazione.6
La persona con un lutto moderato e non complicato difficilmente cercherà un aiuto professionale o psichiatrico nelle prime settimane dopo la morte di una persona cara. Così, la tanto sbandierata affermazione che i clinici che usano il DSM-5 dichiareranno una persona normalmente in lutto “malata di mente” dopo solo 2 settimane è esagerata e fuorviante. Al contrario, la persona in lutto in cui si sviluppa il MDD spesso percepisce che qualcosa è andato terribilmente male, e può quindi cercare un aiuto professionale. Fornire un trattamento efficace per la depressione maggiore della persona in lutto può effettivamente aiutare a “lavorare attraverso” il lutto stesso. Infatti, quando i sintomi della depressione maggiore intervengono e non vengono trattati, lavorare attraverso il lutto – e integrarlo nella propria vita – è reso ancora più difficile.5
Il confine tra salute e malattia non è sempre chiaro, né in psichiatria né in medicina generale. In verità, non troviamo la Natura “scolpita nelle sue giunture”, che delimita nettamente la malattia dalla salute. Siamo noi che dobbiamo decidere quanto ampiamente o strettamente definire la malattia e il disordine, con lo scopo ultimo di alleviare la sofferenza e l’incapacità umana.7 Ci sarà sempre un elemento di giudizio clinico nel fare le nostre diagnosi, e dobbiamo considerare i nostri sistemi diagnostici con umiltà. Inoltre, l’eliminazione dell’esclusione del lutto richiederà una migliore comunicazione tra psichiatri e medici di base, che ora forniscono la maggior parte del trattamento (così com’è) per i pazienti depressi.4 Dobbiamo assicurarci che i medici di base siano consapevoli che ci sono differenze fondamentali tra il lutto e la depressione maggiore e che il lutto normale non deve essere “eliminato con i farmaci”. In effetti, dobbiamo tutti tenere presente l’insegnamento di Erich Fromm: “Risparmiarsi dal dolore a tutti i costi può essere raggiunto solo al prezzo di un totale distacco, che esclude la capacità di sperimentare la felicità.”
1. Gli psichiatri adottano un nuovo approccio al lutto. Radio pubblica nazionale. http://www.npr.org/2012/12/06/166682774/psychiatrists-to-take-new-approach-in-bereavement#commentBlock. Accessed December 11, 2012.
2. Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: L’esclusione del lutto e DSM-5.
Depress Anxiety. 2012;29:425-443.
3. Coryell W, Young EA. Predittori clinici di suicidio nel disturbo depressivo maggiore primario. J Clin Psychiatry. 2005;66:412-417
4. Pies R. Gli antidepressivi funzionano, più o meno – il nostro sistema di cura no. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:101-104.
5. Zisook S, Shear K. Dolore e lutto: quello che gli psichiatri devono sapere.
World Psychiatry. 2009;67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691160/. Accessed December 11, 2012.
6. Jamison KR. Nothing Was the Same. New York: Alfred A. Knopf; 2009.
7. Pies R. Toward A Concept of Instrumental Validity: Implications for Psychiatric Diagnosis. Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences. http://www.crossingdialogues.com/Ms-D11-01.pdf. Accessed December 11, 2012.
Per ulteriori informazioni su questo argomento, vedere:
Pies R: Il lutto non immunizza la persona in lutto contro la depressione maggiore. http://www.geripal.org/2012/12/bereavement-does-not-immunize-grieving_4.html.
