Una nuova tecnica d’iniezione dell’articolazione Atlanto-Occipitale (C0-C1)

Caro Editore,

Alcuni pazienti con dolore cronico al collo soffrono anche di mal di testa occipitale. Possono anche essere disabilitati da vertigini, nausea, vomito, ansia, stanchezza, insonnia e difficoltà di equilibrio. Nei volontari normali, il dolore dalle articolazioni atlanto-occipitali (AO) può essere riferito al collo e alla regione occipitale. Pertanto, la diagnosi differenziale del dolore occipitale dovrebbe includere le articolazioni AO. I blocchi delle articolazioni AO forniscono un mezzo oggettivo per diagnosticare questa fonte di dolore.

Un approccio posteriore per i blocchi delle articolazioni AO è stato dettagliato, ma teoricamente è soggetto a rischi. La terza parte dell’arteria vertebrale emerge dal forame trasversale di C1 per passare medialmente dietro la massa laterale dell’atlante. In questa regione, il corso dell’arteria vertebrale è variabile e può essere tortuoso, mettendolo a rischio di penetrazione da aghi inseriti lungo un approccio posteriore. Per paura di conseguenze catastrofiche da tale penetrazione, molti specialisti della colonna vertebrale interventistica hanno abbandonato l’esecuzione di iniezioni cervicali superiori. Descriviamo qui un approccio posteriore alternativo per i blocchi dell’articolazione AO che può contribuire ad alleviare alcuni dei problemi di sicurezza associati al metodo di iniezione tradizionale.

Il paziente è posto in posizione prona con un cuneo o cuscino posto sotto lo sterno, con la testa ruotata verso il lato omolaterale e leggermente flessa. Una leggera flessione della testa allarga l’articolazione AO posteriormente e migliora la visualizzazione dell’aspetto laterale posteriore del condilo occipitale. La rotazione omolaterale della testa di circa 30 gradi può spostare leggermente l’arteria vertebrale in una posizione più mediale. Con il paziente così posizionato, la traiettoria ottimale verso l’articolazione AO è lungo una vista obliqua rivolta al bordo posterolaterale del condilo occipitale. In tale vista, il processo articolare superiore di C1 forma una cavità a forma di coppa, e il bordo superiore della coppa forma una linea articolare visibile. Tuttavia, un punto di ingresso più affidabile è l’aspetto posterolaterale della capsula articolare, che è disegnata verso l’alto, sopra il bordo della coppa, sopra il bordo posterolaterale del condilo occipitale.

Sotto la guida fluoroscopica del braccio C con un’inclinazione cefalica e obliquità controlaterale, i condili occipitali sono facilmente visualizzati. L’inclinazione cefaladica dell’arco a C serve allo scopo di liberare la protuberanza occipitale dall’ostruzione della traiettoria dell’ago, e l’obliquità controlaterale permette la visualizzazione del condilo occipitale chiaramente all’interno del nasale. Utilizzando la tecnica asettica, un ago 25-gauge spinale può essere attentamente avanzato fino a quando l’aspetto posterolaterale del condilo occipitale è raggiunto (Figura 1A). La profondità e la posizione dell’ago sono valutate ottenendo una vista laterale (Figura 1B). Per confermare l’accesso intra-articolare e controllare l’iniezione vascolare, si ottiene un artrogramma dell’articolazione C0-C1 iniettando 0,25-0,5 mL di materiale di contrasto nella vista obliqua, con conferma del flusso intra-articolare nella vista laterale (Figura 2A e B). L’angiografia a sottrazione digitale può essere utilizzata come ulteriore misura di sicurezza se c’è preoccupazione per l’iniezione intravascolare.

Questa tecnica differisce da quella di Furman et al. e quella di Lee et al. in quanto aggiunge la rotazione laterale alla flessione del collo. Assomiglia alla tecnica di Dreyfuss et al. ma con il paziente disteso in posizione prona piuttosto che in decubito laterale. Le innovazioni più significative della presente tecnica sono che la rotazione laterale sposta l’arteria vertebrale medialmente, mirando in alto al condilo occipitale mantiene l’ago sopra la posizione tipica dell’arteria vertebrale, e mirando al condilo occipitale mantiene questa massa ossea tra l’ago e il midollo spinale.

Dal settembre 2016 al gennaio 2017, abbiamo completato con successo e sicurezza questa tecnica alternativa in 10 pazienti, per un totale di 20 articolazioni C0-C1. Non ci sono state complicazioni o eventi avversi dopo la procedura.

Conflitti di interesse: CW, JM e ED non hanno dichiarato alcun conflitto di interessi.

Disclosure: CC è azionista e CMO di Regenerative Sciences, LLC, e proprietario della Clinica Centeno-Schultz.