Vaginal Flora Alterations and Clinical Symptoms in Low-Risk Pregnant Women

Abstract

Background:Per valutare le associazioni tra alterazioni della flora vaginale e sintomi clinici in donne incinte a basso rischio. Metodi: I campioni vaginali di 245 donne incinte sono stati analizzati al microscopio per la flora vaginale. Segni e sintomi di infezione vaginale sono stati determinati tramite interviste con le pazienti ed esami ginecologici. Risultati: La flora vaginale anormale è stata identificata nel 45,7% dei soggetti. Le diagnosi cliniche finali erano vaginosi batterica (21,6%), candidosi vaginale (10,2%), flora vaginale intermedia (5,2%), vaginite aerobica (2,9%), flora mista (2,9%) e altri risultati anomali (2,9%). La percentuale di donne con o senza segni o sintomi clinici non era significativamente diversa tra queste categorie. La presenza di odore vaginale o di caratteristiche perdite vaginali non era diagnostica di alcuna specifica alterazione della flora; il prurito era altamente associato alla candidosi (p Conclusione:La prevalenza di flora vaginale atipica è comune nella nostra popolazione gravida a basso rischio e non è sempre associata alla patologia. La comparsa di segni o sintomi specifici non sempre discrimina tra le donne con diversi tipi di flora vaginale atipica o tra quelle con flora vaginale anormale e normale.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Introduzione

Recenti studi che utilizzano metodologie di amplificazione genica non colturale hanno sfidato le ipotesi a lungo sostenute che la flora microbica della vagina delle donne in età riproduttiva è sempre dominata da lattobacilli. Non solo ci sono grandi differenze nella composizione batterica vaginale tra le donne sane asintomatiche, ma anche differenze etniche nella composizione della flora sono evidenti. Inoltre, ci sono prove che la composizione della flora vaginale non è statica in molte donne, ma varia da ciclo a ciclo.

Un’altra area di controversia è nel determinare le associazioni tra le differenze della flora vaginale e specifici sintomi clinici. Un buon esempio è la condizione nota come vaginosi batterica (BV). La BV è definita come un’alterazione della flora vaginale con conseguente grande diminuzione o perdita totale di lattobacilli, accompagnata da un massiccio aumento della concentrazione di batteri anaerobi e facultativamente anaerobi. Tuttavia, molte donne con BV sono asintomatiche e rimangono tali per lunghi periodi di tempo. A causa delle differenze nello sviluppo di segni o sintomi tra le singole donne, diversi studi hanno concluso che i criteri clinici non possono prevedere con precisione le alterazioni specifiche della flora vaginale.

Un problema importante è se trattare o meno le donne in base alla composizione della loro flora vaginale, indipendentemente dalla presenza o assenza di sintomi clinici. Diversi studi hanno concluso che la BV è associata ad una maggiore suscettibilità al parto pretermine così come ad altre complicazioni della gravidanza. Tuttavia, a causa della mancanza di efficacia in alcuni studi per ridurre il tasso di nascita pretermine trattando le donne con BV, la raccomandazione attuale è di non fare lo screening per questa alterazione della flora vaginale, almeno in quelle donne incinte che non hanno ulteriori fattori di rischio per un parto prematuro.

Il presente studio è stato intrapreso per stabilire la prevalenza di alterazioni della flora vaginale in donne incinte a basso rischio che frequentano la strategia di salute familiare dei servizi di assistenza primaria a Botucatu, stato di San Paolo, Brasile. Inoltre, abbiamo cercato di valutare se specifiche alterazioni della flora vaginale fossero associate a sintomi definiti.

Soggetti e metodi

Soggetti

Lo studio è stato condotto in 8 unità della Strategia di Salute Familiare dei Servizi di Assistenza Primaria di Botucatu, Brasile (Sistema Sanitario Unificato Brasiliano, Sistema SPACEnico de Saúde). Queste cliniche servono la maggior parte degli abitanti della città. La popolazione incinta in ogni servizio era di convenienza, senza alcun tentativo di selezionare le partecipanti in base a criteri specifici. Botucatu è una città di 130.000 persone, situata al centro dello stato di San Paolo. La popolazione è di basso reddito e riflette la distribuzione etnica del paese. Il comitato etico e di ricerca della Scuola di Medicina di Botucatu, UNESP – Università Statale di San Paolo, ha approvato lo studio e tutte le donne hanno dato il consenso informato scritto. Le donne incinte tra le 5 e le 40 settimane di gestazione che ricevono le cure prenatali di routine nei siti dello studio sono state esaminate per l’ammissibilità da settembre 2006 a febbraio 2007. Un totale di 245 donne incinte sono state arruolate. La dimensione del campione è stata calcolata considerando un CI del 95%, una precisione del 5% e una prevalenza generale di alterazioni della flora vaginale stimata al 20%. Un’anamnesi medica, ostetrica, sessuale e sociale standardizzata è stata ottenuta da ogni soggetto. I soggetti sono stati esclusi dallo studio per i seguenti motivi: sanguinamento vaginale; uso corrente di antibiotici o farmaci vaginali nei 30 giorni precedenti la raccolta del campione, o rapporti sessuali o una procedura vaginale nelle 72 ore precedenti l’esame. L’etnia è stata auto-riferita.

Raccolta del campione

Uno speculum pulito e non lubrificato è stato inserito nella vagina, e l’aspetto e il tipo di secrezioni vaginali sono stati registrati. Sono stati utilizzati tamponi di cotone sterili per ottenere materiale dalla volta vaginale laterale superiore per la determinazione del pH vaginale, la preparazione di vetrini con colorazione di Gram, l’esame microscopico diretto del contenuto vaginale e il rilevamento di un odore di ammina dopo l’esposizione delle secrezioni vaginali a KOH 10%. Il protocollo è stato standardizzato per tutte le 8 unità di Family Health Strategy.

Segni e sintomi

Le caratteristiche delle perdite vaginali, la presenza di un odore vaginale, il prurito vaginale o il bruciore genitale, come definito dalle singole donne e dai loro caregiver, sono stati considerati come segni e sintomi. C’era un consenso schiacciante tra paziente e clinico su questi parametri.

Diagnosi

La diagnosi di candidosi vaginale era basata sulla presenza di blastospore di lievito o pseudofe in monti umidi. La BV e la flora vaginale intermedia sono state diagnosticate mediante colorazione di Gram utilizzando i criteri di Nugent et al. e la vaginite aerobica è stata diagnosticata se gli strisci vaginali erano carenti di lattobacilli, positivi per cocchi o bacilli grossolani, positivi per cellule epiteliali parabasali e/o positivi per leucociti vaginali. Le infezioni miste sono state definite come quelle positive sia per BV che per candidosi vaginale. La presenza di leucociti su una colorazione di Gram in assenza di tricomonadi, candidosi, leptothrix o caratteristiche di una vaginite aerobica ha ricevuto una designazione di “altra flora anomala”. La flora vaginale alterata è stata definita come una flora in cui i lattobacilli non predominano (ad esempio BV, flora intermedia, vaginite aerobica) o una flora positiva per le specie di Candida al microscopio. Tutti i vetrini colorati sono stati letti da osservatori esperti della Scuola di Medicina di Botucatu, in cieco rispetto ai dati clinici. La possibile presenza di Trichomonas vaginalis è stata valutata mediante microscopia a umido; tutti i campioni erano negativi. Tutti i soggetti sono stati testati di routine e sono risultati negativi per la Chlamydia trachomatis e la Neisseria gonorrhoeae mediante coltura standard e tecniche di rilevamento dell’antigene.

Siccome i partecipanti allo studio provenivano da 8 siti diversi e hanno partorito in varie località, i dati sull’esito della gravidanza non erano disponibili.

Statistiche

I dati sono stati analizzati tramite tabelle descrittive delle variabili studiate, stabilendo la prevalenza dei tipi di flora, e sono stati inseriti in un database e analizzati da SPSS (versione 12.0; SPSS Inc, Chicago, Ill., USA) e il software statistico R (versione 2.4.1; R Development Core Team). Il test esatto di Fisher e il test χ2 sono stati utilizzati per analizzare i dati classificati, e il test Mann-Whitney per i dati numerici. Sono stati determinati anche gli odds ratio (OR) e il 95% CI. p < 0,05 è stato considerato significativo.

Risultati

Nella popolazione in studio, il 45,7% delle donne corrispondeva alla nostra definizione di flora vaginale anormale. La relazione tra la designazione della flora vaginale e le caratteristiche demografiche è mostrata nella tabella 1. Non c’erano differenze significative in età, etnia, stato civile, educazione, parità o tempo di raccolta del campione tra le donne con flora normale o anormale.

La diagnosi clinica specifica basata sulla caratterizzazione della flora vaginale è mostrata nella tabella 2. La BV è stata diagnosticata nel 21,6% delle donne, la candidosi vaginale era presente nel 10,2%, il 5,2% possedeva una flora vaginale intermedia e il 2,9% aveva una flora coerente con una diagnosi di vaginite aerobica.

La relazione tra diagnosi clinica e presenza o assenza di sintomi è mostrata nella tabella 2. È interessante notare che più della metà delle donne con flora vaginale normale erano positive ai sintomi vaginali (57,1%). Ad eccezione delle donne con candidosi vaginale, questa percentuale era simile alla percentuale di donne con flora vaginale anormale che avevano anche dei sintomi. Tra le donne con candidosi, il 92,0% era sintomatico (p = 0,0006 vs. flora normale).

L’associazione tra segni e sintomi specifici e caratteristiche della flora vaginale è mostrata nella tabella 3. Il prurito era altamente associato con una diagnosi di candidosi vaginale (p < 0.0001 vs. flora normale o flora BV). Un odore vaginale era più prevalente nelle donne con BV che in quelle con flora normale (p = 0,0026); tuttavia, la sua presenza non era significativamente diversa da quella nelle donne con candidosi vaginale (p = 0,609). Le caratteristiche specifiche dell’odore non sono state registrate. La presenza, la consistenza o il colore di una perdita vaginale non differiva significativamente tra i gruppi o tra le donne con flora normale o anormale.

Discussione

Tra la nostra popolazione incinta a basso rischio in una piccola città rurale del Brasile, quasi la metà delle 245 donne esaminate aveva una flora vaginale che sarebbe considerata anormale dagli standard attuali. Il tipo più prevalente di flora anormale era coerente con una diagnosi clinica di BV seguita dalla flora caratteristica della candidosi vaginale. Mentre c’erano piccole variazioni quantitative in alcuni casi tra tipi specifici di flora o diagnosi clinica e sintomi individuali, era evidente che la comparsa di sintomi specifici variava tra le donne con lo stesso modello di flora così come tra le donne con flora normale e anormale. La prevalenza del 45,7% di flora vaginale alterata osservata in questa popolazione di donne incinte che frequentano la Strategia di Salute della Famiglia dei Servizi di Assistenza Primaria era simile a quella osservata in un altro studio brasiliano sulla gravidanza. BV era l’infezione più prevalente nel nostro studio, essendo presente nel 21,6% delle donne incinte. Il tasso di rilevamento di BV è stato segnalato per variare dal 9 al 28%. Un recente studio negli Stati Uniti ha identificato BV nel 16,2% di 13.357 donne incinte, una frequenza simile a quella presente nella nostra popolazione. La presenza di flora vaginale intermedia nel nostro studio (5,2%) era simile a quella descritta in precedenza per le donne brasiliane. La percentuale di donne nel nostro studio con flora vaginale normale che sono state identificate come positive per segni o sintomi clinici (57,1%) non differiva da quella delle donne sintomatiche con BV (66,0%), flora intermedia (69,2%) o vaginite aerobica (42,9%). Questo suggerisce che un’alta percentuale di donne incinte sane ha caratteristiche vaginali che possono essere erroneamente classificate come anormali. Quindi, concludiamo che in questa popolazione, le disparità della flora vaginale e la presenza o assenza di sintomi vaginali sono molto probabilmente variazioni normali e probabilmente non patologiche. Ulteriori studi che utilizzano tecniche di amplificazione genica più sofisticate sono necessari per escludere completamente la presenza di bassi livelli di T. vaginalis o di altri potenziali agenti patogeni che possono aver portato a una classificazione errata di alcuni soggetti.

Altri fattori influenzano senza dubbio il fatto che alterazioni specifiche nell’ecosistema vaginale portino o meno a conseguenze negative. Le discrepanze individuali nell’estensione e nella direzione della risposta immunitaria dell’ospite a specifici microrganismi, dovute a variazioni genetiche, determineranno in larga misura le conseguenze delle alterazioni microbiche nella vagina. Allo stesso modo, BV può rappresentare un problema durante la gravidanza solo per un sottogruppo di donne con caratteristiche immunitarie alterate.

La percentuale di donne con flora vaginale alterata non differisce per etnia, stato civile, istruzione, parità o trimestre in cui il campione è stato raccolto. Mentre la maggioranza delle donne si è autoclassificata come bianca, l’ascendenza delle persone in Brasile è nota per essere molto eterogenea. Questo, insieme al basso numero di non-bianchi, può spiegare la mancanza di variazione etnica osservata nelle percentuali di donne con flora anormale. La mancanza di eterogeneità con altre variabili suggerisce che le caratteristiche della flora vaginale della popolazione di studio sono relativamente costanti tra tutte le donne di questa regione.

Siamo certamente consapevoli che lo screening e il trattamento di BV in popolazioni non selezionate hanno dimostrato in alcuni studi di ridurre efficacemente il tasso di nascita pretermine. Nel nostro studio, il numero totale di soggetti con BV o con qualsiasi altra diagnosi clinica specifica era basso, e non abbiamo dati sugli esiti della gravidanza; quindi, il dibattito se tutte le donne incinte, indipendentemente dalla presenza o assenza di sintomi specifici, dovrebbero essere sottoposte a screening e trattamento per BV rimane non chiarito. Tuttavia, il presente studio aggiunge a questo dibattito dimostrando che le variazioni della flora vaginale coerenti con una diagnosi clinica di BV, flora vaginale intermedia o candidosi vaginale possono verificarsi frequentemente in donne incinte a basso rischio e sono coerenti con le variazioni non patologiche della flora normale.

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