5.1. Chirurgia
Tak jak w przypadku innych lokalizacji kostnych, chirurgia jest podstawą leczenia osteosarcoma również w regionie głowy i szyi. Przesłanki i zasady leczenia chirurgicznego JOS zależą od lokalizacji guza.
Uzyskanie wolnych od choroby marginesów resekcji jest oczywiście niezbędne, aby uniknąć ryzyka wznowy miejscowej.
Cel ten jest jednak jeszcze trudniejszy do osiągnięcia w przypadku osteosarcoma głowy i szyi, ponieważ resekcja kilku milimetrów częściej oznacza zagrożenie dla kluczowych struktur funkcjonalnych, co wiąże się z zauważalnym obniżeniem jakości życia chorych. O ile śródoperacyjne określenie marginesów resekcji może być użytecznym narzędziem w innych nowotworach głowy i szyi, o tyle osteosarcoma często stanowi istotne wyzwanie dla chirurga: Śródoperacyjne badanie patologiczne rzeczywiście nie pozwala na ocenę marginesów kostnych. Jedynie marginesy tkanek miękkich mogą być ocenione w ramach konsultacji śródoperacyjnej .
Ze względu na złożoność anatomiczną tego regionu, resekcje guza są czasami niekompletne. Miejscowe nawroty i inwazja wewnątrzczaszkowa od dawna są zgłaszane jako główne przyczyny niepowodzenia leczenia z powodu niekompletnej resekcji nowotworu .
Dla regionu głowy i szyi, odpowiednie informacje przedoperacyjne są zwykle uzyskiwane z połączonego badania tomografii komputerowej i obrazowania MR, zarówno z kontrastem .
Ryc. 4.
Przedoperacyjny skan obrazowania MR pokazujący rozrost nowotworu żuchwy.
Tomografia komputerowa pozwala na lepszą ocenę zajęcia i rozrostu kości (lepsza definicja tkanek twardych), podczas gdy obrazowanie MR ma na celu zdefiniowanie ze znaczną dokładnością zajęcia tkanek miękkich .
Choć scyntygrafia kości całego ciała i tomografia komputerowa klatki piersiowej są zalecane do wstępnej oceny zaawansowania choroby, nie ma ogólnej zgody na rutynowe wykonywanie MR całego ciała i pozytonowej tomografii emisyjnej (PET)/CT lub PET/MR, które są oceniane zarówno do oceny zaawansowania choroby, jak i oceny odpowiedzi na leczenie.
Zgodnie z rozpoznaniem histopatologicznym, uzyskanym w wyniku biopsji, oraz rozszerzeniem nowotworu, zespół wielodyscyplinarny wskazuje najlepsze leczenie dla pacjenta.
Gdy mamy do czynienia z osteosarcomami wysokiego stopnia, najlepszą opcją leczenia jest leczenie multimodalne. Multimodalność zwiększa DFS z rozczarowujących 10-20% w przypadku samej chirurgii do solidnych > 60%. Z drugiej strony, leczenie osteosarcomas o niskim stopniu zaawansowania centralnego i okostnej może opierać się wyłącznie na chirurgii, pod warunkiem pełnej oceny ich potencjału przerzutowego.
Niezależnie od planu leczenia, czy to monomodalnego czy multimodalnego, zasady chirurgii pozostają takie same. Skuteczne leczenie wymaga szerokich resekcji, ponieważ marginesy wolne od choroby wiążą się z mniejszym ryzykiem nawrotu miejscowego i większym przeżyciem całkowitym. Niemniej jednak, pomimo najlepszej diagnostyki obrazowej oraz najbardziej delikatnych i starannych technik rekonstrukcyjnych, w przypadku mięsaków innych umiejscowień (np. mięsaków kości długich) margines resekcji wynoszący 3 cm jest nie do pomyślenia w przypadku struktur głowy i szyi. Jeśli weźmiemy pod uwagę doniesienia literaturowe, marginesy bezpieczeństwa dla osteosarcoma głowy i szyi są różne, od obserwacji Granados-Garcia, który sugeruje resekcję dostosowaną do wielkości guza w regionie głowy i szyi, do 1 cm minimalnego marginesu resekcji sugerowanego przez Ketabchi .
Ryc. 5.
Widok śródoperacyjny preparatu z mandibulektomii po resekcji.
Jak wcześniej przewidywano, mimo że uzyskanie odpowiednich marginesów jest pierwszym celem operacji, resekcja osteosarcoma głowy i szyi wymaga starannej równowagi między skuteczną operacją a procedurami oszczędzającymi funkcję.
Planowanie chirurgiczne i wykonanie techniczne powinny być oparte na oczekiwaniu wykonania funkcjonalnie skutecznej operacji rekonstrukcyjnej .
Zarządzanie ubytkami tkanek w chirurgii onkologicznej głowy i szyi opiera się na płatach loko-regionalnych dla małych deficytów lub na wolnych płatach mikronaczyniowych i metalowych płytkach protetycznych dla dużych resekcji. W przypadku JOS niezwykle ważne jest, aby takie wolne płaty umożliwiały również transpozycję tkanek kostnych. Te technicznie wyrafinowane procedury, które są zwykle wykonywane w ośrodkach o wyższym stopniu referencyjności, umożliwiają nie tylko funkcjonalną i estetyczną rekonstrukcję, ale także lepszą przyszłą rehabilitację protetyczną uzębienia pacjenta, które pełni istotną i naturalną rolę nie tylko w przetwarzaniu pokarmu, ale także w relacjach społecznych
Zaproponowano już różne płaty, w tym mikronaczyniowe wolne płaty grzebienia biodrowego, płat promieniowy przedramienia z częściową inkluzją kości promieniowej i płat osteokutalny łopatki.
Niemniej jednak, płat strzałkowy, wprowadzony przez Taylora i współpracowników, stał się najbardziej wykorzystywany w rekonstrukcji żuchwy ze względu na jego korzystne cechy (współzbieranie z wieloma płatami skórnymi, pobieranie jako płat neurosensoryczny, optymalne odtworzenie formy i akceptowalne wyniki funkcjonalne), wysoki wskaźnik powodzenia i niski wskaźnik powikłań zarówno w miejscu biorcy, jak i dawcy.
Ryc. 6.
Pooperacyjny skan 3D CT pokazujący rekonstrukcję żuchwy za pomocą płata wolnego od kości strzałkowej.
Ryc. 7.
Przednie zdjęcie pooperacyjne ukazujące doskonałą symetrię twarzy.
Te imponujące rekonstrukcje zostały dodatkowo wzmocnione przez stopniowe wdrażanie technik takich jak wirtualne planowanie chirurgiczne z wykorzystaniem modelowania wspomaganego komputerowo .
Ta technika pozwala na rekonstrukcję ubytków z zadziwiającą wiernością anatomiczną nie tylko przy użyciu wolnych płatów, ale również przy użyciu wykonanych na zamówienie syntetycznych płytek, które są standardową metodą rekonstrukcji u pacjentów w podeszłym wieku lub z upośledzoną sprawnością. Należy zauważyć, że rekonstrukcja, pomimo że jest prawie nieunikniona w celu uzyskania dobrej jakości życia, czyni radiologiczną obserwację bardziej złożoną, ze względu na zwiększony wysiłek wymagany przez specjalistę w celu odróżnienia tkanek prawidłowych, nowotworowych i przeszczepionych. Cechy te muszą być brane pod uwagę przy planowaniu zabiegu i informowaniu pacjenta, a kontrolne badania radiologiczne powinny być przeprowadzane w wyspecjalizowanych strukturach z dedykowanym personelem.
Duże wolne marginesy kostne i tkanek miękkich są łatwiejsze do uzyskania w mięsakach kościopochodnych obejmujących żuchwę niż w mięsakach szczęki górnej, w których tylna kontrola resekcji i może być niezwykle trudna. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy nowotwory złośliwe górnej szczęki obejmują podstawę czaszki, albo jej kostną część, albo oponę twardą. Ze względu na tę osobliwą cechę mięsaki żuchwy charakteryzują się lepszą kontrolą miejscową oraz wyższym DFS i OS niż nowotwory mezenchymalne kości twarzoczaszki i podstawy czaszki .
W szczególności, gdy mamy do czynienia z nowotworami złośliwymi górnej szczęki, pomocne są nowe technologie pozwalające na dokładne trójwymiarowe planowanie resekcji guza. Specjalne oprogramowanie, które opracowuje radiologiczne obrazy Digital Imaging and COmmunications in Medicine (DICOM), umożliwia dopasowane prowadnice cięcia chirurgicznego, aby pomóc w precyzyjnym wycięciu guza i wysokiej jakości jednoczesnej rekonstrukcji, równie zaplanowanej komputerowo i wspomaganej przewodnikiem .
Podobnie, optymalna kontrola marginesu może być osiągnięta również przy użyciu śródoperacyjnych systemów nawigacji kierowanej obrazem, które pozwalają na porównanie cech anatomicznych z dostępnymi rekonstrukcjami radiograficznymi, przy znacznej krzywej uczenia się .
Z drugiej strony, podczas gdy resekcje dolnej szczęki są uważane za technicznie łatwiejsze niż resekcje górnej szczęki, ze względu na bardziej ograniczone wzorce wzrostu guza i względny brak innych podstawowych struktur otaczających, rekonstrukcja żuchwy jest dużym wyzwaniem dla chirurga. W przypadku ubytków po rozległej resekcji żuchwy należy ocenić, jakich elementów tkanek twardych i miękkich brakuje, aby wybrać najlepszą metodę rekonstrukcji (od prostego sztywnego wewnętrznego umocowania po mikronaczyniowy wolny transfer tkanek). Istotne jest również zapewnienie odpowiedniej wysokości pionowej kości i wyraźnego konturu brzegów kości wyrostka zębodołowego, w celu uzyskania zarówno estetycznie atrakcyjnego wyniku, jak i przywrócenia żucia u pacjenta.
Ponadto, prawidłowe zaprojektowanie rekonstrukcji i odpowiednie odtworzenie konturu żuchwy i wynikającej z niego okluzji pozwala na bezpieczne i prawidłowe wszczepienie implantów, co przywraca funkcje z gnatologicznego i logopedycznego punktu widzenia .
Podczas gdy rekonstrukcja tkanki kostnej może stanowić największe wyzwanie proceduralne, należy zauważyć, że naprawa ubytków tkanek miękkich odgrywa znaczącą rolę w zachowaniu estetyki pacjenta. Zdrowa transponowana tkanka miękka o odpowiedniej wysokości może odpowiednio przywrócić kontur twarzy, zapewniając prawidłowe pokrycie rekonstrukcji szkieletu podstawowego .
Z drugiej strony, nieodpowiednio transponowane tkanki miękkie mogą dawać złe wyniki, wymagając dalszych procedur pomocniczych w celu zastąpienia ubytku .
Użycie neoadjuwantowej RTx w osteosarcoma cervicofacial, choć nie jest zalecane, nie zostało całkowicie zarzucone. W związku z tym po RTx może nastąpić również zabieg chirurgiczny, który jest uznaną główną przyczyną zwiększonych powikłań chirurgicznych i niepowodzeń rekonstrukcji z wolnego płata, nawet przy zastosowaniu nowoczesnych protokołów stereotaktycznych. Ryzyko to wzrasta proporcjonalnie do dawki RTx, ponieważ RTx wywołuje definitywne zmiany w tkankach (zapalenie, a następnie włóknienie i stan prozakrzepowy ze zmniejszonym zaopatrzeniem naczyniowym), które z kolei prowadzą do zmniejszonego gojenia się ran i zwiększonego tworzenia się tkanki bliznowatej.
U tych pacjentów można wykonać zabieg chirurgiczny, ale zarówno chirurg, jak i pacjent muszą być świadomi wyższego wskaźnika powikłań, a postępowanie pooperacyjne musi być niezwykle ostrożne. W związku z tym należy zauważyć, że zastosowanie płata mikronaczyniowego daje największe szanse na udaną rekonstrukcję, ponieważ pobrana tkanka nie ma uszkodzonych mikronaczyń z powodu promieniowania i charakteryzuje się lepszą ogólną żywotnością, dzięki odpowiedniemu ukrwieniu przez zespolenia.
Gdy mamy do czynienia z nowotworami złośliwymi głowy i szyi, w sposób naturalny nasuwa się ocena możliwej prognostycznej/terapeutycznej roli funkcjonalnej lub selektywnej dysekcji szyi.
Ale nie ma ogólnej zgody, lokalizacja węzłowa powinna być leczona chirurgicznie i powinna być uznana za cechy niekorzystne przy ocenie leczenia adiuwantowego. Z drugiej strony (jest to główna różnica w porównaniu z innymi częstymi nowotworami złośliwymi głowy i szyi), profilaktyczna dyssekcja szyi nie jest zalecana również w przypadku wysokostopniowych lub dużych osteosarcomów regionu głowy i szyi. Chociaż dalsze badania byłyby wskazane w tych kwestiach, należy zauważyć, że jedyne dostępne, choć stare, dane donoszą, że profilaktyczna dysekcja węzłów ma niekorzystny wpływ na OS pacjentów .
