Hormoonvervangingstherapie: Definition and Adverse Effects

Beeld: Farmaceutische geneesmiddelen. Door: epSos. Licentie: CC BY-SA 2.0

Overzicht

Menopauze verwijst naar de periode in het leven van een vrouw waarin de cyclische menstruatie stopt en daarmee het einde van haar voortplantingsvermogen inluidt. De menopauze begint met een perimenopauzale periode die voorafgaat aan en waarschuwt voor de komst van de menopauze, die wordt gekenmerkt door amenorroe gedurende > 12 maanden. Het tijdstip van de menopauze varieert sterk, maar treedt meestal op in het 4e of 5e decennium van het leven, met een gemiddelde leeftijd van 51 jaar.

Symptomatisch wordt de menopauze gekenmerkt door onregelmatige menstruatie, meer zweten, opvliegers, warmte-intolerantie, hoofdpijn, prikkelbaarheid, verlies van libido, vaginale en borstklieratrofie, en stemmingswisselingen. Veel van deze symptomen kunnen worden toegeschreven aan het verlies van de normale cyclische productie van oestrogeen en progestageen door de eierstokken. Hormoonvervangingstherapie (HRT) is dan ook een oplossing gebleken om deze onaangename symptomen te voorkomen. HRT is beschikbaar in topische of systemische formuleringen.

Een ander belangrijk effect van de menopauze op de gezondheid van vrouwen is een verstoord botmetabolisme en een progressief verlies van botdichtheid. In sommige studies wordt de prevalentie van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen op ongeveer 1 op 3 vrouwen geschat. Een ander belangrijk effect van de menopauze op vrouwen is het verhoogde risico op coronaire hartziekten.

Definitie

Hormoonvervanging is de toediening van synthetisch oestrogeen en progesteron ter vervanging van afnemende hormoonspiegels bij vrouwen in de menopauze.

Vormen en toepassing van HRT

• HRT is in de volgende vormen verkrijgbaar:
  • Estrogen-bevattende methoden
  • Combinatiemethoden van oestrogeen en progesteron
  • Selectieve oestrogeenreceptormodulatoren
  • Gonadomimetica

Hormonen kunnen worden voorgeschreven via:

• Lokale methoden (hormoonhoudende crèmes, pessaria en ringen)
• Systemische therapie (orale formuleringen, transdermale patches of gel, en implantaten)

Hormonen kunnen ook worden gegroepeerd naar toedieningsschema’s, waaronder die welke dagelijks worden ingenomen of via cyclische schema’s, zoals voor progesteron bevattende methoden.

Indicaties

De 3 belangrijkste indicaties voor het voorschrijven van HRT bij vrouwen in de menopauze zijn:

1. Verlichting van vasomotorische verschijnselen zoals opvliegers, zwellingen en hartkloppingen
2. Verbetering van urogenitale verschijnselen zoals dyspareunie, urinefrequentie en urinedrang
3. Voorkomen van osteoporose

Het is belangrijk te begrijpen dat van HRT statistisch is bewezen dat het alleen de eerste ontwikkeling van osteoporose voorkomt; De therapie is dus alleen effectief als ermee wordt begonnen tijdens de eerste 5 jaar na de menopauze. HRT is daarom geïndiceerd voor vrouwen met een lage botmineraaldichtheid of een voorgeschiedenis van osteoporotische fracturen.

Contra-indicaties

Er zijn geen absolute contra-indicaties voor HRT. Relatieve contra-indicaties zijn onder andere:

• Vorige voorgeschiedenis van borstkanker of endometriumkanker
• Porfyrie
• Een ernstige actieve leverziekte
• Hypertriglyceridemie
• Undiagnosticeerde vaginaal bloedverlies
• Endometriose
• Fibromen
• Thrombo-embolische ziekte

HRT heeft ook een aantal belangrijke bijwerkingen waar vrouwen zich bewust van moeten zijn. Misselijkheid, een opgeblazen gevoel, vochtretentie en stemmingswisselingen komen vaak voor. Gewichtstoename na het starten van HRT is altijd een discutabel onderwerp geweest en is op zijn zachtst gezegd controversieel.

Omdat deze risico’s bestaan, moeten laboratorium- en beeldvormingsonderzoeken worden uitgevoerd voordat met HRT wordt begonnen. Deze onderzoeken kunnen bestaan uit een nuchter lipidenprofiel, bloedsuikerspiegel, echografie ter beoordeling van de endometriumdikte en de eierstokken, elektrocardiografie, Papanicolaou-test, en mammogram.

Vormen

HRT kan alleen oestrogeen bevatten of een combinatie van een oestrogeen en een progestageen. De meest gebruikte oestrogenen zijn equine oestrogeen, gemicroniseerd 17-beta-oestradiol, en ethinyl-oestradiol. De meest gebruikte progestativa zijn medroxyprogesteronacetaat en norethindroneacetaat. De gebruikelijke dosis bij combinatietherapie is 0,625 mg oestrogeen, gecombineerd met 2,5 mg medroxyprogesteronacetaat.

Vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, moeten alleen oestrogeen krijgen. De reden voor het toevoegen van progestine aan het schema is het tegengaan van de effecten van het oestrogeen op het endometrium, aangezien dit in verband kan worden gebracht met een verhoogd risico op carcinogenese. Vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, hebben de tegenwerkende effecten van progestine niet nodig.

Postmenopauzale vrouwen met een verstoord lipidenprofiel of een verhoogd risico op osteoporose kunnen baat hebben bij selectieve oestrogeenreceptormodulatoren. Deze geneesmiddelen kunnen de effecten van oestrogeen nabootsen of de effecten van oestrogeen tegengaan. Het is bekend dat ze osteoporose voorkomen en minder bijwerkingen hebben dan conventionele hormoonvervangingstherapie.

Systemische hormoonvervanging

Systemische HRT heeft bewezen de symptomen van de menopauze te verbeteren die verband houden met vasomotorische stoornissen. Deze symptomen omvatten opvliegers, zweten en hartkloppingen. Systemische HRT is ook effectief bij het beheersen van de urogenitale symptomen van de menopauze, zoals vaginale droogheid, oppervlakkige dyspareunie, en urinaire frequentie of urgentie. Plaatselijke oestrogeencrèmes kunnen worden gebruikt om vaginale droogheid en oppervlakkige dyspareunie te verlichten. Urogenitale symptomen verbeteren gewoonlijk na langdurige en continue HRT en het is bekend dat ze terugkeren na het stoppen van de behandeling.

Systemische HRT is ook zeer effectief in het voorkomen van osteoporose, hoewel is aangetoond dat het sterkste beschermende effect van HRT in dit opzicht optreedt binnen de eerste 5 jaar na het begin van de menopauze.

Premature eierstokinsufficiëntie wordt ook geassocieerd met een verhoogd risico op osteoporose, en het is bewezen dat HRT dit risico aanzienlijk verlaagt. Deze effecten lijken verloren te gaan nadat vrouwen stoppen met HRT.

Guidelines

Het National Institute for Health and Clinical Excellence in het Verenigd Koninkrijk en de International Menopause Society hebben richtlijnen uitgegeven om huisartsen en gynaecologen te helpen bij het voorschrijven van HRT bij vrouwen in de menopauze:

1. HRT is de belangrijkste behandeling voor vasomotorische symptomen van de menopauze. De beste optie is gecombineerde oestrogenen met medroxyprogesteronacetaat, of oestrogenen met bazedoxifeen (zie tabel hieronder).
2. Het risico op borstkanker is zeer laag wanneer oestrogeen alleen wordt gebruikt, maar iets hoger wanneer gecombineerde therapie wordt gebruikt. Ook moet aan vrouwen die HRT gebruiken worden uitgelegd dat het risico op hart- en vaatziekten niet significant wordt beïnvloed.
3. Vrouwen met meerdere relatieve contra-indicaties voor HRT moeten worden gestart met selectieve serotonineheropnameremmers of serotonine-noradrenalineheropnameremmers in aanvulling op gabapentine om de stemming en vasomotorische symptomen onder controle te houden.
4. Het optimale moment om te beginnen met HRT is vóór de leeftijd van 60 jaar of binnen de eerste 10 jaar na de menopauze.