Wprowadzenie do choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego
Zapalenie stawu kolanowego jest schorzeniem, które dotyka ponad cztery miliony Amerykanów rocznie, występuje wówczas, gdy zmiany zwyrodnieniowe rozwijają się w chrząstce wyściełającej staw kolanowy.
Staw kolanowy jest złożoną strukturą posiadającą trzy główne przedziały o indywidualnych funkcjach i strukturach: przedział wewnętrzny (przyśrodkowy) oraz przedział zewnętrzny (boczny) powstają w wyniku połączenia najniżej położonej części kości udowej (femur) z najwyżej położoną częścią kości piszczelowej (tibia). Trzeci przedział kolana jest utworzony przez rzepkę oraz przednią część kości udowej i nazywany jest „stawem rzepkowo-udowym”.”
Rysunek 1: Schemat anatomii kolana, w tym przedziału rzepkowo-udowego, który znajduje się za rzepką. Kliknij na obraz, aby powiększyć.
Pierwsze dwa przedziały są najważniejsze dla pacjenta podczas chodzenia po płaskim terenie, natomiast trzeci przedział (staw rzepkowo-udowy) jest zaangażowany w takie czynności jak chodzenie po pochyłym terenie, wchodzenie i schodzenie po schodach, klękanie, kucanie i wstawanie z pozycji siedzącej.
Zapalenie stawu kolanowego często dotyczy dwóch lub więcej przedziałów kolana. Jednakże, w rzadkich przypadkach, zapalenie stawu może być izolowane do przedziału rzepkowo-udowego. Stan ten, częściej spotykany u kobiet, charakteryzuje się bólem w przedniej części kolana (za rzepką), który zazwyczaj nasila się podczas chodzenia po pochyłym terenie, wchodzenia i schodzenia po schodach, klękania, kucania i wstawania z pozycji siedzącej (podczas gdy chodzenie po równym podłożu często pozostaje bez zmian).
Diagnozowanie zapalenia stawu kolanowego
„Zapalenie stawu rzepkowo-udowego jest diagnozowane, gdy utrata chrząstki jest widoczna w stawie na zdjęciu rentgenowskim lub rezonansie magnetycznym i żaden inny przedział kolana nie jest dotknięty”, wyjaśnia Friedrich Boettner, MD, asystent ortopedy w Hospital for Special Surgery (HSS). (Uwaga: u wielu pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego choroba rozwija się najpierw w przedziale przyśrodkowym kolana, a następnie dochodzi do zapalenia stawu rzepkowo-udowego; jednakże w niniejszym artykule skupiono się na pacjentach, u których zapalenie stawu ogranicza się do stawu rzepkowo-udowego.)
Według Beth Shubin Stein MD, Assistant Attending Orthopaedic Surgeon w Hospital for Special Surgery, zapalenie stawu rzepkowo-udowego występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Na podstawie zdjęć radiologicznych i badań MRI lekarz może stwierdzić, czy u Pani/Pana występują czynniki anatomiczne, które dodatkowo predysponują do wystąpienia tego schorzenia: parametrem radiograficznym, który często okazuje się nieprawidłowy u pacjentów z izolowanym zapaleniem stawu rzepkowo-udowego jest „kąt Q.”
Kąt Q określa się pomiędzy mięśniem czworogłowym biegnącym z przodu uda a jego przyczepem przez ścięgno rzepki poniżej stawu kolanowego. Rzepka jest osadzona w tym „kompleksie mięśniowo-ścięgnistym”, który umożliwia pacjentowi wyprostowanie kolana. Porusza się ona po idealnie dopasowanej „szynie”, którą zapewnia kość udowa, podobnie jak pociąg na torze.
Kąt Q przekraczający normalny zakres wskazuje na to, że rzepka jest ciągnięta bocznie (do boku), a staw nie jest już zgodny. Powoduje to nieprawidłowe obciążenie stawu rzepkowo-udowego, co prowadzi do stopniowego zużycia miękkiej poduszki stawowej (chrząstki). Dr Shubin Stein zauważa: „Kobiety mają zwykle wyższe kąty Q niż mężczyźni, co predysponuje je do tego schorzenia, które zazwyczaj ujawnia się w trzeciej i czwartej dekadzie życia.”
Innym czynnikiem predysponującym pacjentów do zapalenia stawu rzepkowo-udowego jest nadmierna koślawość biodra, stan, w którym szyjka kości udowej obraca się zbyt daleko do przodu w panewce stawu biodrowego, co skutkuje dodatkowym bocznym (bocznym) ciągnięciem na rzepkę.
W dodatku, zapalenie stawu rzepkowo-udowego jest bardziej powszechne u pacjentów z dysplazją rzepkowo-udową. U tych pacjentów rowek trochlea (po stronie kości udowej) jest zniekształcony i nie pasuje już do powierzchni rzepki, zwiększając naprężenia kontaktowe, a tym samym powodując wczesne pogorszenie stanu chrząstki.
Niektórzy pacjenci z luźnymi więzadłami rzepki i wcześniej wymienionymi anatomicznymi nieprawidłowościami skutkującymi poważnym „maltrackingiem” rzepki mogą cierpieć na epizody całkowitego „wykolejenia” (zwichnięcia) rzepki. „Ten stan – znany jako niestabilność rzepki – również predysponuje pacjentów do wczesnego zapalenia stawu rzepkowo-udowego, ponieważ każdy epizod zwichnięcia dodatkowo uszkadza powłokę chrzęstną na rzepce i/lub trochlea” – wyjaśnia dr Shubin Stein.
Zjawiska anatomiczne, które prowadzą do zapalenia stawu rzepkowo-udowego, zazwyczaj dotyczą obu nóg. Dlatego u pacjentów może wystąpić podobny problem w obu kolanach. Chirurg ortopeda oceni, czy konieczne jest badanie obu kolan, nawet jeśli pacjent może odczuwać ból tylko w jednym kolanie.
Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego
Leczenie niechirurgiczne
Według Alejandro Gonzaleza Della Valle, MD, asystenta ortopedy w HSS, „We wczesnych stadiach choroba zwyrodnieniowa stawu rzepkowo-udowego nie powoduje znacznego bólu ani niepełnosprawności. Wiele osób dotkniętych tym schorzeniem może chodzić po równym podłożu przez wiele kilometrów – choć nierówności terenu mogą powodować dyskomfort – oraz utrzymywać dobrą elastyczność i zakres ruchu w kolanie. W rezultacie, stan ten może stać się stosunkowo zaawansowany zanim pacjent podejmie leczenie.”
Po wykryciu zapalenia stawu rzepkowo-udowego, w zależności od stopnia uszkodzenia chrząstki, ortopeda może zalecić środki adaptacyjne, takie jak unikanie schodów i niskiego siedzenia lub umieszczenie poduszki na krześle w celu zwiększenia komfortu wstawania. Fizykoterapia może być również przepisana w celu wzmocnienia i rozciągnięcia mięśnia czworogłowego i skompensowania utraty chrząstki, przy jednoczesnej poprawie śledzenia rzepki podczas ruchu.
Większość pacjentów może początkowo osiągnąć dobrą ulgę w bólu przyjmując acetaminofen (Tylenol) lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen (Advil i Motrin) lub naproksen (Aleve). Pacjenci mogą również doświadczyć ulgi w bólu za pomocą niektórych doustnych suplementów diety, takich jak glukozamina i siarczan chondroityny, olej rybny lub witamina E. Jednakże istnieje niewiele danych na temat tych ostatnich suplementów dostępnych bez recepty.
Wstrzyknięcie sterydu wewnątrzstawowego (zastrzyk kortyzonu) jest często przydatną alternatywą w celu zmniejszenia bólu i zapalenia wewnątrzstawowego i jest prawie zawsze wykonywane przed rozważeniem operacji. Inną opcją może być wstrzyknięcie suplementów wiskozowych, które pomagają w smarowaniu stawu i mogą przedłużyć efekt wstrzyknięcia steroidu. Leczenie nieoperacyjne może być skuteczne przez dość długi czas, szczególnie u pacjentów, którzy nie muszą wchodzić po schodach. Dr Boettner przestrzega jednak, że „gdy zapalenie stawu rzepkowo-udowego spowoduje narastającą utratę kości rzepki, może być zalecany zabieg chirurgiczny, aby uniknąć nadmiernej utraty kości i trudności z umocowaniem implantu.”
„Jeśli chirurg uważa, że zabieg chirurgiczny nie jest jeszcze uzasadniony u pacjentów z zapaleniem stawu rzepkowo-udowego typu „kość na kości”,” dodaje dr Boettner. Boettner dodaje, „może zalecić regularne badania kontrolne, w tym RTG, aby upewnić się, że u pacjenta nie dojdzie do utraty kości rzepki i wcięcia przedniej części kości udowej.”
Leczenie chirurgiczne
Dr Shubin Stein zwraca uwagę, że „wiek pacjenta i stopień uszkodzenia chrząstki często dyktuje opcje leczenia chirurgicznego.” Na przykład, u młodszych pacjentów z łagodnymi zmianami w chrząstce, ortopeda może zasugerować uwolnienie boczne, procedurę, w której napięte więzadła po zewnętrznej stronie rzepki są przecinane w celu uzyskania lepszego ustawienia i śledzenia rzepki oraz umożliwienia płynniejszego, mniej bolesnego ruchu w stawie. Większość chirurgów jest zgodna co do tego, że uwolnienie boczne rzadko jest wskazane w odosobnieniu i nie powinno być wykonywane w przypadku bardziej zaawansowanych uszkodzeń chrząstki.
Alternatywnie osteotomia guzowatości piszczeli (która odnosi się do części kości podudzia, do której przyczepione jest ścięgno rzepki), procedura mająca na celu poprawę kąta Q i zmniejszenie nacisku na staw rzepkowo-udowy, może poprawić objawy ze strony rzepki u pacjentów ze znacznie powiększonym kątem Q i stosunkowo dobrze zachowaną przestrzenią stawową rzepki. Procedury zachowujące staw są zwykle zarezerwowane dla pacjentów poniżej 50 roku życia i nie są już wskazane w przypadku znacznego ubytku chrząstki lub choroby typu „kość na kości”.
Ryc. 2: Obrazy MRI 47-letniego pacjenta, u którego rozważa się wymianę stawu rzepkowo-udowego. Obrazy pokazują dobrze zachowany przedział przyśrodkowy i boczny oraz ciężkie zapalenie stawów w przedziale rzepkowo-udowym, widoczne za rzepką na końcu białej strzałki. (© F. Boettner, MD) Kliknij na obraz, aby powiększyć.
Totalna wymiana stawu kolanowego
Ogólnie, pacjenci z zapaleniem stawów typu „kość w kości” lub brakiem chrząstki stawowej oraz silnym bólem stawu mogą być kandydatami do całkowitej wymiany stawu kolanowego. Jednakże, „Dowiedzieliśmy się, że chociaż całkowita wymiana stawu kolanowego jest bardzo dobrą opcją leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową całego stawu kolanowego, to może nie być jedyną opcją dla pacjentów, u których występuje izolowane zapalenie stawu rzepkowo-udowego,” mówi dr Della Valle. „Często pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawu rzepkowo-udowego mają doskonały zakres ruchu przed operacją i mogą utracić część ruchu po całkowitej wymianie stawu kolanowego. Przed operacją mogą oni również chodzić na stosunkowo duże odległości, a poważna operacja, jaką jest całkowita wymiana stawu kolanowego z dość długim okresem rekonwalescencji może nie być atrakcyjna dla tych pacjentów.”
Częściowa wymiana stawu kolanowego
Pacjenci często pytają swojego chirurga, dlaczego konieczna jest wymiana wszystkich przedziałów stawu kolanowego, skoro tylko jeden (przedział rzepkowo-udowy) jest dotknięty chorobą zwyrodnieniową. U pacjentów z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową stawu rzepkowo-udowego, u których nie doszło do zajęcia przedziału przyśrodkowego i bocznego kolana, ortopeda może zalecić wykonanie endoprotezy rzepki, która jest rodzajem częściowej endoprotezy stawu kolanowego. W trakcie tego zabiegu usuwane są powierzchnie stawowe kości udowej i rzepki, które zastępowane są elementami protetycznymi, podobnie jak w przypadku kapslowania zęba, przy jednoczesnym zachowaniu pozostałych przedziałów stawu i wszystkich więzadeł kolana. Komponenty wykonane są z metalu i tworzywa sztucznego w celu stworzenia powierzchni nośnej, która gładko się przesuwa i jest odporna na zużycie.
Ryc. 3: Obraz komponentu udowego implantu rzepki. (© F. Boettner, MD) Kliknij na obraz, aby powiększyć.
Ryc. 4: Radiogramy stawu rzepkowo-udowego przed (L) i po (R) wszczepieniu endoprotezy stawu rzepkowo-udowego. (© F. Boettner, MD) Click image to enlarge.
W ciągu ostatniej dekady częściowa wymiana stawu kolanowego w przedziale przyśrodkowym kolana stała się popularna, według dr Boettnera. „W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie stosowaniem częściowych protez stawu rzepkowo-udowego.”
Dr Boettner podsumowuje konsensus panujący w Klinice Chorób Stawu Biodrowego i Kolanowego HSS:
Zastąpienie stawu rzepkowo-udowego jest opcją leczenia u wybranych pacjentów z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową stawów dotyczącą wyłącznie przedziału rzepkowo-udowego. W tej grupie pacjentów, częściowa wymiana stawu kolanowego jest mniej inwazyjną metodą operacyjną, która może w znacznym stopniu złagodzić ból i poprawić funkcję kolana. Operacja ta pozwala na zachowanie większej ilości kości, chrząstek i więzadeł, a powrót do zdrowia jest zazwyczaj szybszy niż w przypadku całkowitej wymiany stawu kolanowego. W przypadku młodych pacjentów każda operacja wymiany stawu kolanowego przeprowadzana jest ze świadomością, że w późniejszym okresie życia może być konieczna operacja rewizyjna. Proteza rzepki ma tę zaletę, że późniejsza rewizja całkowitej protezy stawu kolanowego może być potencjalnie łatwiejsza niż rewizja całkowitej protezy stawu kolanowego.
Jednakże, w odczuciu Kliniki Chorób Bioder i Kolan, należy podkreślić, że tylko pacjenci ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu rzepkowo-udowego oraz odpowiednim ustawieniem rzepki są uznawani za optymalnych kandydatów do tej procedury. Choroba zwyrodnieniowa obejmująca inne przedziały stawowe oraz pacjenci ze złym ustawieniem rzepki nie radzą sobie dobrze z protezą rzepki.
„Na podstawie analizy piśmiennictwa, starsi pacjenci są uważani za idealnych kandydatów do protezoplastyki stawu rzepkowo-udowego”, wyjaśnia dr Della Valle: „Zmniejszony poziom aktywności u pacjentów powyżej 75 roku życia sprawia, że obluzowanie implantów i postęp choroby zwyrodnieniowej w pozostałych przedziałach stawu kolanowego są mniej prawdopodobne, a tym samym zmniejsza się liczba najczęstszych powodów operacji rewizyjnych. U pacjentów w podeszłym wieku często występują również liczne problemy zdrowotne, co zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań okołooperacyjnych. Ponieważ proteza rzepki jest mniej inwazyjna i minimalizuje okołooperacyjną utratę krwi, uzasadnione wydaje się przekonanie, że może ona wiązać się z mniejszym ryzykiem dla starszych pacjentów.
„Proteza rzepki jest również szczególnie atrakcyjna ze względu na fakt, że rewizja całkowitej protezy stawu kolanowego zwykle nie stanowi istotnego problemu. Jednak przestrzeganie kryteriów wskazań jest kluczowe dla uniknięcia mniej optymalnych wyników funkcjonalnych i wczesnych rewizji” – stwierdza dr Della Valle.
W przypadku kobiet w wieku od 60 do 75 lat z zapaleniem stawu rzepkowo-udowego określenie optymalnego leczenia chirurgicznego może być trudniejsze. Ponieważ pacjenci ci mogą stanąć przed koniecznością rewizji protez stawu rzepkowo-udowego gdzieś pomiędzy 75 a 80 rokiem życia – w zależności od tego, kiedy przeprowadzono pierwotną operację – mogą oni zdecydować się na całkowitą protezę stawu kolanowego, która z mniejszym prawdopodobieństwem będzie wymagała operacji rewizyjnej po upływie 10 lat. „Chociaż całkowita proteza stawu kolanowego może wiązać się z większym dyskomfortem po operacji i możliwością większego ograniczenia zakresu ruchu, to jednak w tej grupie wiekowej może ona ograniczyć konieczność przeprowadzenia operacji rewizyjnej” – wyjaśnia dr Boettner.
Surgical Outcomes of Arthritis in the Knee
Częściowa proteza stawu kolanowego charakteryzuje się niskim ryzykiem powikłań okołooperacyjnych. Jednakże, procedura ta wiąże się z pewnymi potencjalnymi powikłaniami pooperacyjnymi, takimi jak w przypadku całkowitej wymiany stawu kolanowego, w tym zakrzepicą żył głębokich, opóźnionym gojeniem się rany, zakażeniem implantu, a także jego zużyciem i obluzowaniem. Inne powikłania występują znacznie rzadziej niż w przypadku całkowitej wymiany stawu kolanowego, w tym uszkodzenie nerwów czy konieczność przetaczania krwi.
„Podczas gdy obecnie staramy się zminimalizować uraz chirurgiczny podczas całkowitej wymiany stawu kolanowego poprzez zastosowanie minimalnie inwazyjnych technik implantacji, częściowe protezy stawu kolanowego są naprawdę minimalnie inwazyjne, ponieważ oszczędzają duże części stawu i nie zmieniają wzorca ruchu (kinematycznego) poprzez zachowanie więzadeł krzyżowych przednich i tylnych, które są zwykle usuwane podczas całkowitej wymiany stawu kolanowego”, wyjaśnia dr Shubin Stein. Shubin Stein.
W porównaniu z całkowitą wymianą stawu kolanowego, częściowa wymiana stawu kolanowego przyspiesza rehabilitację pooperacyjną i oferuje możliwość uzyskania doskonałej funkcjonalności. W Hospital for Special Surgery opracowaliśmy ścieżkę rehabilitacji po częściowej wymianie stawu kolanowego, która umożliwi pacjentom wypis ze szpitala w ciągu 1-2 dni w porównaniu z 3-4 dniami po operacji całkowitej wymiany stawu kolanowego. Pacjent będzie wymagał intensywnej fizykoterapii w okresie od sześciu tygodni do trzech miesięcy w celu osiągnięcia jak najlepszego wyniku.
Jak w przypadku wielu skomplikowanych procedur ortopedycznych, dr Della Valle zauważa, w najlepszym interesie pacjenta jest wybranie instytucji i chirurga z dużym doświadczeniem w przeprowadzaniu operacji.
Aby dowiedzieć się więcej na temat częściowej wymiany stawu kolanowego w HSS, proszę odwiedzić stronę Physician Referral Service lub zadzwonić pod numer 1 (877) 606-1555.
Aktualizacja: 3/26/2010
Autorzy
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Professor, Clinical Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College
Related Patient Articles
.
